Даатгуулагчид шаталсан сүлжээг зардлаа хэмнэх хэмжүүр гэж үздэг
Бидний ихэнх нь хувийн эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөө нь үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнүүд байдаг гэсэн санаанд ашиглагддаг. Даатгалын тээвэрлэгчид нь тодорхой эмч, эмнэлгүүдтэй гэрээ байгуулж сүлжээгээ байгуулж, бодлого боловсруулагчид ерөнхийдөө үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнээс тусламж авах ёстой (Medicaid гэх мэт олон нийтийн төлөвлөгөө, мөн Medicare нь оролцож буй үйлчилгээ үзүүлэгчид, ихэнх үйлчилгээ үзүүлэгчид нь Medicare-т оролцдог). олон хүн Medicaid хүлээн авдаг, эмч нарын дийлэнх нь Medicaid).
ТХХ нь өвчтөнд сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчдийг харах боломжийг олгодог. Гэхдээ халаасны дээд хязгаар нь сүлжээний тусламж үйлчилгээний хязгаараас өндөр байж болно. PPO нь сүлжээнээс гадуур хүлээн авсан тусламж үйлчилгээний хувьд ихэвчлэн халаасны дээд хэмжээг хоёр дахин ихэсгэдэг боловч PPO нь сүлжээнээс гадуур тусламж үйлчилгээ авахад зориулж хязгааргүй халаасны дээд хязгаартай байх (жишээ нь, хэрэв та сүлжээнээс гадуур , зардлынхаа зарим хэсгийг төлөх хичнээн хэмжээний төлбөр төлөхгүй байж болно).
HMOs болон EPOs нь өвчтөнүүдэд сүлжээгээр дамжуулдаг үйлчилгээ үзүүлэгчдийг ашиглахыг шаарддаг бөгөөд энэ нь яаралтай тусламж биш бол сүлжээнээс гадуурх тусламж үйлчилгээ үзүүлэхгүй байхыг шаарддаг.
Титан сүлжээ
Нисэх буудлын сүлжээ нь 2015 он гэхэд Horizon Blue Cross Blue Shield компани нь Нью Жерсид байрладаг сүлжээ Omnia төлөвлөгөөг гаргаснаар үндэсний анхаарлыг татсан юм. Иллинойс мужийн Линкольны эрүүл мэндийн газар (АХБ-н үүсгэсэн CO-OP) нь бусад шаталсан сүлжээнүүдийг ашигладаг бөгөөд тэдгээр нь өөр олон салбарт хувь хүн болон группын зах зээлд байдаг.
Үндсэндээ, шаталсан сүлжээ нь эрүүл мэндийн даатгалын тээгчид нийт сүлжээнийхээ хэмжээг харьцангуй том байлгах боломжийг олгодог бөгөөд харин ихэнх гишүүдийг багахан сүлжээнд хамруулах нь үр дүнтэй байдаг.
Дээд зэрэглэлийн сүлжээгээр гишүүд дээд сүлжээний түвшинд үйлчилгээ үзүүлэгчийг хараад халаасны зардлыг төлдөг.
Тэд сүлжээний доод түвшний үйлчилгээ үзүүлэгчдийг чөлөөтэй харах боломжтой, гэхдээ хэрэв тэд өөрсдөө хийвэл илүү их зардлыг төлнө.
Сүлжээнд байгаа боловч дээд түвшний бус үйлчилгээ үзүүлэгчийг харахыг хүсч байгаа тохиолдолд АТГ-ын халаасны зардлыг хязгаарлах боломжтой хэвээр байна. Төлөвлөгөөний сүлжээнд үйлчилгээ үзүүлэгчийн хувьд өвчтөний эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний зардал нь АТГ-аас тогтоосон хязгаараас хэтрэхгүй (2016 он гэхэд, нэг иргэнд 6,850 доллар, гэр бүлийн хувьд 13,700 ам.доллар; , нэг хүний хувьд $ 7,150, гэр бүлийн хувьд $ 14,300 хүртэл өссөн ).
Төлөвлөгөө нь сүлжээний хамгийн дээд түвшний үйлчилгээ үзүүлэгчээс үзүүлж буй үйлчилгээний хамгийн дээд хэмжээгээр хамгаалдаг (жишээ нь Нью Жерси дэх Horizon Blue Cross Blue Shield-ийн жишээг харуулав). Өвчтөнүүд нь нэг эсвэл хоёр түвшний үйлчилгээ үзүүлэгчийг ашигладаг эсэхээс үл хамааран Өнгөрсөн жилийн дээд хязгаар нь хэвээр байна).
Дээд түвшний үйлчилгээ үзүүлэгчдийг сонгож буй өвчтөнүүд нь халамжийн зардлаа төлөх тутам арай бага хэмжээгээр төлдөг (жишээлбэл, 30 долларын оронд эмчид үзүүлэхэд 15 ам.доллар төлөх, эсвэл эмчид хандахын тулд эмчид хандах хасагдах болон зоосны төлбөрийг төлөх эсвэл $ 2500 хасагдахгүй оронд хасах боломжгүй). Өнгөрсөн хугацаанд төлөвлөгөөнд хамгийн их мөнгө зарцуулсан өвчтөнгүүдийн хувьд дээд түвшний эмч, эмнэлгийг хэрэглэх нь ихээхэн хөшүүрэг болдог.
Далайн сүлжээ нь шинэ биш
Далайн сүлжээ нь шинэ биш бөгөөд тэд АТГ-г урьдчилан зарлаж, зардал өсөхтэй тэмцэх эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний стратегийн аль алинд нь оржээ. Horizon BCBS-ийн Omnia төлөвлөгөөнд 2015 он гэхэд харьцангуй Horizon төлөвлөгөөнөөс 15% хямд өртөгтэй байгаа нь шаталсан сүлжээг ашигладаггүй. Үл ялиггүй сүлжээний төлөвлөгөөн дэх доод шимтгэлийг хэрэглэгчид болон ажил олгогчдод татдаг.
Дүн шинжилгээ тодорхойлох
Эрүүл мэндийн даатгалууд нь янз бүрийн хэмжүүрийг ашиглаж болохын тулд эмч, эмнэлгүүд ямар түвшинд байна вэ гэдгийг тодорхойлох боломжтой. Ерєнхийдєє чанар, зардлын їр ашгийн зэрэглэлийг ашигладаг боловч дээд тївшний байгууллагууд нь эрїїл мэндийн даатгагчаас нєхєн тєлбєрийг бага тївшинд хїлээн зєвшєєрєхийг хїлээн зєвшєєрєх боловч євчтєн єндєр євчтєнийг дээд тївшний їйлчилгээ їзїїлэгчээр авах нь бараг тодорхой болно.
Гэхдээ аль хэмжигдэхүүн нь ямар төрлийн эмч нар, эмнэлгүүд дээд давхрагад орохыг тодорхойлохын тулд ямар хэмжүүрээр ажилладаг вэ гэдэг нь эргэлзээтэй байж болно. Нью Жерси мужид хууль тогтоогчдод оролцож, үйлчилгээ үзүүлэгчид хэрхэн шаталсан зэрэглэл бүхий сүлжээ, ил тод байдлыг хангахын тулд хэд хэдэн хууль тогтоомжийг нэвтрүүлсэн. Улсын эмнэлгүүдийн тэн хагас нь Horizon BCBS-ийн Omnia сүлжээний дизайны дагуу хоёрдогч (өөрөөр хэлбэл, давуу талгүй түвшин) төгсөж, тэдгээр нь ойлгомжгүй байна.
Хууль тогтоогчид болон хэрэглэгчийн өмгөөлөгч нар тааламжгүй бус эмнэлгүүдийн хувьд өвчтөний тоо багассаны улмаас санхүүгийн алдагдлаас болж зовж зүдэрч магадгүй (өвчтөнүүд халааснаасаа доогуур үнийг давахын тулд өвчтөний нэгээс доошгүй эмнэлэг сонгох болно) 2-р эмнэлэгийн ойролцоо амьдардаг хэрэглэгчдэд хохирол учруулж болзошгүй, ялангуяа эмнэлэг нь "бага орлоготой", "даатгалгүй" өвчтөнүүдийг ихэвчлэн "аюулгүйн сүлжээ" эмнэлгүүдэд үзүүлдэг.