Жилийн туршид болон жилийн ашиг тусын хязгаарлалтыг хориглодог одон орончид
Боломжит Хариуцлагын тухай хуулинд хэрэглэгчдийн хамгааллын нэг бол жилийн болон насан туршийн ашиг дээд хязгаарыг хориглодог. Насан туршийн тэтгэмжийн хамгийн дээд хэмжээ нь бүр өвөөгийн төлөвлөгөөнд ч зөвшөөрөгдөхгүй. Жилийн туршид - гэхдээ насан туршид биш - бүлгийн төлөвлөгөөгөөр биш өвлөсөн хувийн төлөвлөгөөнд тэтгэврийн хязгаарлалт хэвээр байж болно.
Энэ нь хэрэглэгчид эрүүл мэндийн төлөвлөгөөгөөр өөрийгөө хорт хавдрын эмчилгээнд хамруулж чаддаггүй бөгөөд 300,000 долларын насан туршийн ашиг өгдөг.
Эмнэлгийн төлбөрийн хэмжээ нь тодорхой босго түвшинд хүрэх үед архаг, нарийн төвөгтэй нөхцөл байдал бүхий хүмүүс төлөвлөгөөгөө хойшлуулах аюулд ордоггүй.
Гэхдээ ойлгоход чухал хэд хэдэн анхаарал тавьдаг.
Эрүүл мэндийн ач холбогдол
АТГ бичиж байх үед хууль тогтоогчид 10 төрлийн тусламж шаардлагатай гэж үзсэн. Тэд эрүүл мэндийн ач холбогдолтой эрүүл мэндийн ач холбогдолтой гэдгийг тэмдэглэж, 2014 оны 1-р сар буюу түүнээс хойших хугацаанд хувь хүн, жижиг бүлгийн төлөвлөгөөнд хамрагдах ёстой. (Хүүхдийн шүдний эмчилгээ нь эрүүл мэндийн чухал ач холбогдолтой төдийгүй хүүхдийн шүдний эмчилгээний зарчим нь өөр өөр байдаг).
Амьдралын болон жилийн тэтгэмжийн дээд хязгаарыг зөвхөн эрүүл мэндийн зайлшгүй шаардлагатай үр ашигт хамаатай. Зарим ангиллууд нь нэлээд єргєн хїрээтэй байдаг тул (тухайлбал, амбулаторийн їйлчилгээ нь нэн чухал эрїїл мэндийн їр єгєєж, хэвтїїлэн эмчлэх тусламж їйлчилгээ їзїїлдэг) учраас эмчилгээ нь бараг бїх эмчилгээ шаардлагатай байдаг.
Жишээлбэл, насанд хүрэгчдийн шүдний үйлчилгээ нь АТГ-ын хүрээнд эрүүл мэндийн чухал ач холбогдолтой гэж тооцогддоггүй. Насанд хүрэгчдийн шүдний хамрах хүрээг багтаасан эрүүл мэндийн төлөвлөгөөг олох нь маш ховор байдаг ч тэдгээр нь байдаг. Гэсэн хэдий ч насанд хүрэгчдэд зориулсан шүдний үйлчилгээнд зориулж жил бүр, амьдралынхаа туршид ийм төлөвлөгөөг тогтоож болно. Учир нь энэ нь эрүүл мэндийн чухал ач холбогдолтой зүйл биш юм.
Сүлжээний асуудал
АТГ нь амьдралынхаа туршид болон жилийн тэтгэмжийн хязгаарлалтыг сүлжээнд болон сүлжээний гадна үзүүлэх үйлчилгээнд хамруулахыг хориглодог. Гэхдээ эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд сүлжээний тусламж үйлчилгээ үзүүлэх шаардлагагүй. Хэрэв тэд үүнийг хийвэл тэд жилийн болон амьдралын туршид тэтгэмжинд долларын хязгаар тогтоохгүй.
HMO нь ерөнхийдөө зөвхөн сүлжээнд байгаа үйлчилгээ үзүүлэгчээс хүлээн авсан халамжийг хамардаг. Төлөвлөлтийн үйлчилгээний гадна байгаа онцгой тохиолдлоос бусад тохиолдолд хамгийн ойрын яаралтай тусламжийн байгууламж нь ЭМААБО-ын сүлжээн дэх хэсэг биш юм. Гэсэн хэдий ч яаралтай тусламж үйлчилгээнд HMO-ийн сүлжээнээс гадуур хүлээн авдаг тул өвчтөн ерөнхийдөө төлбөрийг хариуцах болно.
PPO-ийн төлөвлөгөөнүүд нь ерөнхийдөө сүлжээнээс гадуурх тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг боловч өвчтөнд зориулж ихэвчлэн хасагдах, их хэмжээгээр төлбөр хийх боломжтой байдаг. 2016 онд АТГ-ын халаасны зардалд 6,850 $ -ын $ 6,850-ийг зөвхөн сүлжээний доторхи тусламж үйлчилгээнд хэрэглэнэ. Сүлжээг гадагшлуулах эсвэл сервитутын бус үйлчилгээ үзүүлэгчийг санамсаргүйгээр ашигладаг өвчтөнүүд нь халаасны зардлуудаас хамаагүй өндөр байдаг. ТХХТ-ийн төлөвлөгөөнд төлөвлөгөөний сүлжээнээс гадуур хүлээн авсан эмчилгээнд зориулж хязгааргүй халааснаас гарах эрсдэлтэй байдаг. Гэвч энэ төлөвлөгөө нь эрүүл мэндийн ач холбогдолтой тусламж үйлчилгээний хувьд сүлжээнээс гадуурх тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг бол энэ нь амьдралынхаа туршид эсвэл жилийн дээд хэмжээгээр хязгаарлагдахгүй.
Тэтгэмжийн таг болон халаасны таг хоорондын ялгааг ойлгох нь чухал юм. Тэтгэмжийн хэмжээ нь даатгалын компанид төлөх хамгийн их дүн бөгөөд энэ нь цаашид зөвшөөрөгдөхгүй. Халаасны малгай нь тухайн өвчтөнд тухайн жилдээ төлөх ёстой хамгийн их зардал юм. 2016 онд зайлшгүй шаардлагатай эрүүл мэндийн өгөөжийг хүртэх сүлжээний үйлчилгээнд 2016 онд 6,850 доллараар хязгаарлагдах ёстой (2017 онд хивс нь 20150 $ байх болно; энэ нь зөвшөөрөгдсөн хамгийн дээд хэмжээ нь төлөвлөгөөнөөс хамаагүй бага байдаг).
Хязгаартай хэвээр байж болох юм, тэд зөвхөн доллараар байж болохгүй
АМА-ийн эрүүл мэндийн нэн чухал үр ашгийн хувьд жилийн болон жилийн тэтгэмжийн хязгаарлалтыг доллараар тооцно.
Тиймээс эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь 3 сая долларыг амьдралынхаа туршид ашиг олох боломжгүй, жишээ нь, жилийн 500,000 ам.долларын ашиг тустай.
Гэхдээ эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнүүд нь одоо хэр нь хичнээн их анхаарал тавьдаг талаар бусад хязгааруудыг тавьж болно. Жишээлбэл, жилд нэг удаа 20 физик эмчилгээ, эсвэл 60 хоног мэргэшсэн сувилахуйн тусламж үзүүлэх төлөвлөгөөтэй байна. Хэдийгээр энэ анхаарал халамж нь эрүүл мэндийн нэн шаардлагатай тусламжийн аль нэг хэсэгт багтдаг ч тээвэрлэгчид хамрах хүрээг хязгаарлаж чадна. Тэд зөвхөн доллараар тогтоосон хязгаартай үүнийг хийж чадахгүй. Тиймээс тэд жилдээ 2,000 долларын физик эмчилгээ хийлгэж чадна гэж хэлэх боломжгүй, гэхдээ та зөвхөн жилийн хугацаанд физик эмчилгээний мэргэжилтнүүдэд 20 удаа очиж үзэх боломжтой гэж хэлж болно.
Эх сурвалж:
Холбооны бүртгэл, PPACA - HHS 2017 оны төсвийн үр өгөөж ба төлбөрийн параметрүүдийн тухай мэдэгдэл. 5/14/2016 нэвтэрсэн.
Yarbrough, Кассандра, МАН; Vujicic, Marko, PhD .; Нассе, Камер, Доктор, Эрүүл мэндийн бодлогын хүрээлэн, Америкийн шүдний нийгэмлэг, 2015 он гэхэд илүү их шүдний тэтгэмжийн сонголтууд Эрүүл мэндийн даатгалын зах зээлүүд. Нэгдүгээр сарын 19-2016.