УБ-04 маягтын тойм

Байгууллагын үйлчилгээ эрхлэгчдэд зориулсан Нэхэмжлэлийн Нэхэмжлэх Маягт

УБ-04 төлбөрийн нэхэмжлэлийн маягт нь төлбөрийн нэхэмжлэхийн тулд институтийн байгууллагын үйлчилгээ үзүүлэгчдийн хэрэглэдэг цагаан цаасны стандартын нэхэмжлэлийн улаан бэх юм. Хэдийгээр үүнийг Medicare болон Medicaid (CMS) төвүүд боловсруулсан боловч даатгалын бүх компаниудын ашигладаг стандарт маягт болсон.

Үндэсний Нэгдсэн Нэхэмжлэлийн Тойргийн Хороо болон Америкийн Эмнэлгийн Ассоциацийн дизайн загварыг боловсруулж, UB-04 Цахим мэдээллийн багцын тодорхойлолтыг өөрчлөх.

Тэд УБ-04 гарын авлага хэвлэн нийтэлж байна.

УБ-04-ийг ашиглан Билл заргыг хэн нэхэмжлэх вэ?

Байгууллагын аливаа үйлчилгээ үзүүлэгч UB-04-ийг төлбөрийн нэхэмжлэлтэй холбоотойгоор хэрэглэж болно.

• Орон нутгийн сэтгэцийн эрүүл мэндийн төв
• Амбулаторийн нөхөн сэргээх цогц байгууламж
• Чухал хүртээмжтэй эмнэлэг
• Бөөрний үйл ажиллагааны төгсгөлийн үе шат
• Federally qualified health center
• Оношилгооны лаборатори
• Гэрийн эрүүл мэндийн байгууллага
• Hospice
• Эмнэлэг
• Энэтхэгийн эрүүл мэндийн үйлчилгээ
• Олны худалдан авалтын байгууллага
• Амбулаторийн эмчилгээ үйлчилгээ
• Мэргэжлийн эмчилгээ үйлчилгээ
• Ярианы эмгэгийн үйлчилгээ
• Шашны бус эмнэлгийн байгууллага
• Хөдөөгийн эрүүл мэндийн клиник
• Чадварлаг сувиллын газар

УБ-04-ийг бэлтгэх зөвлөмжүүд

Зөв маягтыг бөглөхийн тулд дараах зүйлсийг шалгана уу:

• Ямар өгөгдөл шаардлагатай болохыг тодорхойлохын тулд даатгалын төлбөр төлөгч бүртэй тулган шалгана уу.
• Бүх өгөгдлүүд зөв талбаруудад үнэн зөв, зөв ​​оруулсан эсэхийг нягтлаарай.
• Амбулаторийн болон амбулаторийн эмчилгээний дийлэнх нь адилхан. Нарийвчилсан Нэхэмжлэх Гарын авлагаас дэлгэрэнгүй мэдээллийг авна уу.

• Даатгалын мэдээллийг даатгалын карт дээр харуулсан өвчтөний нэрийг оруул.
• Зохих оношлогооны кодыг (ICD-9 эсвэл ICD -10 ), шаардлагатай тохиолдолд засч залруулах кодын (CPT / HCPCS) ашиглах.
• Зөвхөн үйлчилгээний байгууламжийн байрлалын талбарт зөвхөн физик хаягийг ашиглаарай.
• Баталгаажсан NPI мэдээллийг оруулахыг бүү мартаарай.

Илүү дэлгэрэнгүй зааврыг www.cms.gov эсвэл www.nubc.org сайтаас үзэж болно

УБ-04 талбайнууд

УБ-04 хэлбэрийн тойрог зам буюу "FL" гэсэн 81 талбай буюу шугамууд байна. Хэлбэрч байршуулагч бүр нь өвөрмөц зорилготой.

• Маягт байршуулагч 1 Нэхэмжлэх үйлчилгээ эрхлэгчийн нэр, гудамжны хаяг, хот, улс, зип, утас, факс, улсын код
• Маягт байршуулагч 2 Тооцох үйлчилгээ үзүүлэгчийн нэр, хаяг, хот, улс, зип болон ID-ээс 1-р талаас ялгаатай бол
• Маягтыг байршуулагч 3 Өөрийн өвчтөний хяналтын дугаар, эмнэлгийн бүртгэлийн дугаар
• Маягтын байршуулагч 4 Билл төлбөрийн төрөл (TOB) Энэ нь үндэсний хэмжээний Нягтлан Бодох Бүртгэлийн Хорооны удирдамжийн дагуу тэгээс эхлэн дөрвөн оронтой код юм.
• Маягтыг байршуулагч 5 Танай байгууламжийн холбооны татварын дугаар
• Маягтыг байршуулагч 6 Маягтийг бөглөсөн үйлчилгээний MMDDYY форматаас мэдэгдэл хүлээн авснаас хойшхи ба түүнээс хойшхи мэдэгдэл.
• Маягт байршуулагч 7 Ашиглалтгүй байна
• Маягтын байршуулагч 8 Өвчтөний нэр Өнгөрсөн, Нэгдүгээрт, MI формат
• Маягт байршуулагч 9 Өвчтөний гудамжны хаяг, хот, улс, зип, улсын код
• Маягтын байршуулагч 10 ММДDCCYY форматаар өвчтөний төрсөн өдөр
• Маягтыг байршуулагч 11 Өвчтөний бэлгийн харьцаа - M, F, эсвэл U
• Маягтыг байршуулагч 12 ММДDCCYY форматаар хүлээн авах он сар өдөр
• Маягтыг байршуулагч 13 Магадлах цагт хоёр оронтой кодыг 00-ээс 00-ээс 00 цаг хүртэл 23 цагт 11 цагт ашиглана
• Маягт байршуулагч 14 Айлчлалын төрөл: 1, яаралтай тусламжийн 2, яаралтай тусламжийн 3, сонгогдсон 3, нярайн 4, нярайн 5 тохиолдол, 9 мэдээлэл байхгүй байна.

• Маягт байршуулагч 15 Гарал үүсэл (эх сурвалж)
• Маягт байршуулагч 16 Маягт 13-тэй ижил форматтай.
• Маягтын байршуулагч 17 NUBC гарын авлагаас хоёр оронтой кодыг ашиглан устгалын статус.
• Норматив байршуулагч 18-28 Нөхцөлийн кодууд NUBC-ийн гарын авлагаас 11 хүртэлх тохиолдлуудад хоёр оронтой кодыг ашиглана.
• Маягт байршуулагч 29 Осол аваарын төлөв (хэрэв байвал) хоёр оронтой улсын код
• Маягт байршуулагч 30 Ашиглагдаагүй
• Маягт байршуулагч 31-34 Гарах код, огноог NUBC гарын авлагын код ашиглан ашиглана
• Форматын байршуулагч 35-36 Үзэгдэлийн код, огноо MMDDYY форматаар
• Маягт байршуулагч 37 Ашиглагдаагүй
• Маягт байршуулагч 38 Хариуцах талуудын нэр, хаяг

• Маягт байршуулагч 39-41 NUBC-ийн гарын авлагын онцгой нөхцөл байдлын үнэ цэнэ, хэмжээ
• Маягт байршуулагч 42 NUBC гарын авлагын орлогын кодууд
• Маягт байршуулагч 43 Орлогын кодын тодорхойлолт, мөрдөн шалгах төхөөрөмжийн чөлөөлөлт (IDE) дугаар, эсвэл Медикаидын эмийн хөнгөлөлт ЭХДҮТ (үндэсний эмийн код)
• Байршлын байршуулагч 44 HCPCS (Эрүүл мэндийн нийтлэг журмын кодлох систем), орон сууцны үнэмлэх, HIPPS (эрүүл мэндийн даатгалын ирээдүйн төлбөрийн систем) хувь код
• Маягтыг байршуулагч 45 Үйлчилгээний огноо
• Маягт байршуулагч 46 Үйлчилгээний нэгж
• Маягт байршуулагч 47 Нийт хураамж
• Маягт байршуулагч 48 Тооцоогүй төлбөр
• Маягтын байршуулагч 49 Page_of_ ба Бүтээлтийн огноо
• Маягт байршуулагч 50 Төлбөр төлөгчийг тодорхойлох (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (с) Гуравдагч
• Эрүүл мэндийн төлөвлөгөө ID (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (c) Гуравдагч
• Маягт байршуулагч 52 Мэдээллийг задлах (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (с) Гуравдагч
• Маягт байршуулагч 53 Тэтгэмжийн хуваарилалт (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (c) Гуравдагч
• Маягт байршуулагч 54 Анхдагч төлбөрүүд (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (с) Гуравдагч
• Маягт байршуулагч 55 Тооцоолсон дүн (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (с) Гуравдагч
• Маягт байршуулагч 56 Биллинг үйлчилгээ үзүүлэгч үндэсний нийлүүлэгчийн тодорхойлолт (БҮТБ)
• Маягт байршуулагч 57 Бусад үйлчилгээ үзүүлэгч ID (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (c) Гуравдагч
• Даатгуулагчийн нэр (а) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (c) Гуравдагч
• Маягт байршуулагч 59 Өвчтөний харилцаа (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (с) Гуравдагч
• Маягт байршуулагч 60 Даатгуулагчийн өвөрмөц ID (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (c) Дээд тал
• Маягт байршуулагч 61 Даатгалын бүлгийн нэр (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (с) Гуравдагч
• Маягт байршуулагч 62 Даатгалын бүлгийн дугаар (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (с) Гуравдагч
• Маягт байршуулагч 63 Эмчилгээний зөвшөөрлийн код (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (c) Гуравдагч
• Маягт байршуулагч 64 Дотоод хяналтын дугаар (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, мөн (в) Гуравдагч хяналтын дугаар
• 65 Даатгуулагчийн ажил олгогчийн нэр (a) Анхан, (b) Хоёрдогч, ба (c) Гуравдагч
• Маягт байршуулагч 66 Оношлогооны кодууд (ICD)
• Материалыг тодорхойлох маягт 67 Адил оношлох код, бусад оношлогоо, элсэлтийн үед авах үзүүлэлтүүд (POA)
• Маягт байршуулагч 68 Ашиглагдаагүй
• Маягтыг байршуулагч 69 Оношлогооны кодыг хүлээн зөвшөөрөх
• Маягтыг байршуулагч 70 Хүлээн авах кодын өвчтөний шалтгаан
• Маягт хайгч 71 Төлөгдөх төлбөрийн систем (PPS) код
• Материал байршуулагч 72 Хохирлын код ба POA заагчийн гадны шалтгаан
• Материал байршуулагч 73 Ашиглалтгүй байна
• Маягт байршуулагч 74 Бусад журам код ба огноо
• Маягт байршуулагч 75 Ашиглалтгүй байна
• Маягт байршуулагч 76 Байгууллагад оролцогчдод БҮТБ, иргэний үнэмлэх, шалгаруулалт, сүүлийн нэр
• Маягт байршуулагч 77 Ажиллагааны эмч NPI, иргэний үнэмлэх, шалгагч, сүүлчийн болон анхны нэр
• Маягт байршуулагч 78 Бусад үйлчилгээ үзүүлэгч БҮТБ, ДУГААР, ЧИГЛЭЛҮҮД, сүүлчийн болон анхны нэр
• Маягт байршуулагч 79 Бусад үйлчилгээ үзүүлэгч БҮТБ, ДУГААР, ЧИГЛЭЛҮҮД, сүүлчийн болон анхны нэр
• Маягтыг байршуулагч 80 Тэмдэглэл
• Токаг байршуулагч 81 Татварын код ба шаардлага