Даатгалын компаниуд болон удирддаг байгууллагуудын тоо нэмэгдсээр байгаа нь хэрэглэгчдийн эрэлт хэрэгцээнд тулгуурласан нэмэлт, өөр эмийг хамарч байгаа бөгөөд энэ нь ашиг тус, зардлын үр ашгийг харуулсан шинжлэх ухааны нотолгооны өсөн нэмэгдэж буй байгууллага юм.
18 томоохон ЭМЦ-ийн болон даатгалын үйлчилгээ үзүүлэгчдийн дунд явуулсан судалгаагаар Aetna, Medicare, Prudential, Kaiser Permanente нараас 14 нь наад зах нь 34 эмчилгээний 11 эмчилгээнд хамрагдсан байна.
Гоо сайхны эмчилгээ, массажны эмчилгээ, зүүний зүүг эмпатик эмийн дараа дагалддаг хамгийн ихээр хамрагдсан гурван эмчилгээ юм. Түүнээс гадна эмчилгээний арга, эмчилгээ, сэтгэл санааны дарамтыг зохицуулах, бясалгал хийх зэрэг олон эмчилгээ багтана.
Гэвч хамрах хүрээний хэмжээ хязгаарлагдмал хэвээр байна; Хүмүүс ихэвчлэн хөнгөлөлттэй үйлчилгээний хураамж дээр үйлчилгээ үзүүлдэг эсвэл бодит бус цөөн тооны чуулганыг зөвшөөрдөг.
Эцэст нь үр дүн нь эмчилгээг санал болгож буй эмчилгээний төлөвлөгөөг дуусгахад хязгаарлагдмал хамрагдаагүй тул бодит асуудал нь эмчилгээг үр дүнгүй гэж үздэг.
Нэмэлт болон өөр эмэнд зориулсан даатгалын хамрах хүрээний талаарх нийтлэг асуултуудын 12 хариултыг энд оруулав.
1. Хүмүүс нэмэлт болон өөр эмчилгээний аргыг хэрхэн төлдөг вэ?
Ихэнх хүмүүс нэмэлт эм болон нэмэлт эмийн үйлчилгээг өөрсдөө төлдөг.
Эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд нэмэгдэж буй нэмэлт эмчилгээг зарим хувилбараар авч үздэг боловч энэ нь хязгаарлагдмал, муж улсаас хамаардаг.
2. Эмчилгээний даатгалд хамрагдах тухай миний хуулинд ямар ямар хууль байгаа талаар мэдэхийг хүсч байна вэ?
Иймэрхүү төрлийн эмчилгээний үндэсний мэргэжлийн холбоонд хандахын тулд, жишээ нь, эмч нарын холбоо.
Эдгээр холбоодын олонхи нь даатгалын хамрах хүрээ, мэргэжилдээ эргэн төлөх байдалд хяналт тавина.
3. Би эрүүл мэндийн даатгалтай. Хэрэв би эмчээс эмчилгээ хийлгэх сонирхолтой бол санхүүгийн ямар асуулт асуух ёстой вэ?
Нэгдүгээрт, та эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөний талаар мэдээлэл авах хэрэгтэй. Энэ нь эмчилгээний нэмэлт болон өөр эмчилгээнд хамрагдах боломжтой юу? Хэрэв тийм бол, шаардлага, хязгаарлалт гэж юу вэ? Жишээлбэл, төлөвлөгөөнд хамрах нөхцөлийг хязгаарлах, нэмэлт эмчилгээ, эмчилгээг өөр өөр эмч нар (тухайлбал, лицензтэй эмч эсвэл компаний сүлжээнд ажилладаг эмч гэх мэт) хүргэх эсвэл зөвхөн энэ төлөвлөгөөг эмнэлгээр шаардлагатай юу? Төлөвлөгөөг анхааралтай уншина уу. Эмчилгээ эртэхээсээ өмнө даатгалын компанид хандах нь зүйтэй юм.
Даатгагч танаас асуух зарим асуулт байна:
- Энэ тусламжийг урьдчилан зөвшөөрөх эсвэл урьдчилан батлах шаардлагатай юу?
- Би анхан шатны тусламж үзүүлэгчээс лавлагаа авах шаардлагатай юу?
- Ямар үйлчилгээ, тест, бусад зардлыг хамруулж болох вэ?
- Ямар хугацаагаар хэдэн удаа очиж үзсэн бэ? (Жишээ нь, зүүн тийшээ 6-10 удаа очсон)?
- Хамтарсан төлбөр бий юу?
- Эмчилгээг ямар нэг нөхцөлд эсвэл тодорхой нөхцөлд хамрагдах уу?
- Лабораторийн шинжилгээ, хоол хүнсний нэмэлт хэрэгсэл, тоног төхөөрөмж, хангамж гэх мэт нэмэлт зардлуудыг хамруулна уу?
- Сүлжээнд эмчтэй уулзах шаардлагатай юу? Хэрэв тийм бол та намайг өөрийн нутаг дэвсгэрт байгаа эмч нарын жагсаалтыг гаргаж өгөх боломжтой юу?
- Хэрэв танай сүлжээнд холбогдоогүй нэг ажилчин хэрэглэж байгаа бол та ямар нэгэн хамрах хүрээ өгдөг үү? Нэмэлт халаасны зардлууд байгаа юу?
- Миний хамралтанд доллар эсвэл хуанлийн хязгаар байдаг уу?
Энэ нь танай даатгалын компаний бүх харилцааны талаар зохион байгуулалттай бүртгэл хөтлөхөд тусална. Захидал, үнэт цаас, нэхэмжлэлийн хуулбарыг хадгал.
Дуудлага, огноо, харилцагчийн үйлчилгээний төлөөлөгчийн нэр зэргийг оролцуулаад дуудлагын тухай тэмдэглэл хийнэ үү. Хэрэв та төлөөлөгчийн тайлбарт сэтгэл хангалуун бус байвал хэн нэгэнтэй ярихыг хүснэ үү.
Даатгалын компани танаас лавлагаа авахыг шаардвал, түүнийгээ авч, эмчтэйгээ хамт авч яваарай. Өөрийнхөө бүртгэлд хуулбарыг хадгалах нь зүйтэй юм.
4. Мэргэжлээс санхүүгийн ямар асуулт асуух ёстой вэ?
Мэргэжлийн ажилтан эсвэл түүний ажилтнуудын талаар асуух асуултууд энд байна:
- Та миний эрүүл мэндийн даатгалыг хүлээн авдаг уу?
- Библийн маягтыг бөглөж байна уу, эсвэл (үйлчилгээ үзүүлэгч) үүнд анхаарлаа хандуулдаг уу?
- Анхны томилгоогоо хийхэд ямар зардал гарах вэ?
- Хэдэн эмчилгээ хийх вэ?
- Би бүрэн эмчлүүлэхээсээ өмнө эмчилгээ хийлгэх үү?
- Нэмэлт зардал байна уу?
Төлөвлөгөөг өөрчилсөн тохиолдолд (өөрөөр хэлбэл, хөдөлмөр эрхлэлтийн өөрчлөлтөөр) сонирхож байгаа бол мэргэжлийн эмч ямар даатгалын төлөвлөгөөг хүлээн авахыг асууж болно.
Хэрвээ та эмчилгээний даатгалгүй, бүрэн төлбөр төлөхгүй бол бүр танд хэцүү байх болно.
- Манай оффис нь төлбөрийн төлөвлөгөөг зохион байгуулж чадах уу, ингэснээр миний зардлууд илүү урт хугацааны туршид тархах боломжтой юу?
- Та гулсах хэмжээний төлбөрийг санал болгодог уу? Слайдын хэмжээний хураамж нь өвчтөний орлого, төлөх чадварт суурилсан төлбөрийг тохируулдаг.
5. Ажил олгогчдын санал болгож болох эмийн нэмэлт даатгал, нэмэлт даатгалыг хэрхэн олгох вэ?
Хэрэв нэмэлт болон өөр эм хэрэглэж байгаа бол дараахь төрлүүдийн нэг нь байдаг:
Дээд хасалт. Борлуулах гэдэг нь даатгагч эмчилгээний төлбөрийг төлж эхлэхээс өмнө хэрэглэгчийн төлөх ёстой нийт долларын дүн юм. Энэ тєрлийн бодлогын дагуу нэмэлт, эмчилгээний хувилбаруудыг санал болгож байгаа ÷ хэрэглэгч илїї их татвар ногдуулдаг.
Бодлого хөтлөгч. Даатгуулагч нь даатгалын бодлогын нэмэлт өөрчлөлт юм. Энэ нь даатгалыг ямар нэг аргаар өөрчилж болох юм. Нэмэлт болон өөр төрлийн эмчилгээнд хамрах хүрээг нэмэх буюу өргөж буй морь худалдаж авна.
Сүлжээ байгуулагчдын сүлжээ. Зарим даатгагчид бүлгийн гишүүдэд үзүүлэх үйлчилгээг бус гишүүнчдэд санал болгож буй үнээс доогуур үнээр санал болгодог нэмэлт эмийн болон эмийн эмнэлгүүдтэй хамтран ажилладаг. Та эмчилгээний зориулалтаар халааснаасаа мөнгө төлдөг боловч хямдардаг.
Ажил олгогч нар даатгалын компаниудтай тєлєвлєсєн тєлбєр, їйлчилгээний талаар хэлэлцээр хийх. Энэ нь үе үе (ихэвчлэн жил бүр) хийгддэг. Та компаний ашиг тусын администраторын ямар ч хамрах хүрээний талаар мэдэхийг хүсч болно. Хэрэв танай компани нэгээс илүү төлөвлөгөөг санал болговол аль нь санал болгосныг анхааралтай үнэлж үзээрэй. Ингэснээр таны хэрэгцээг хамгийн сайн хангаж чадах төлөвлөгөөг сонгож болно.
Холбооны агентлаг Эрүүл мэндийн судалгааны ба чанарын агентлаг (AHRQ) нь эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөг сонгох, ашиглах талаар ашигтай хэвлэлүүдтэй.
6. Миний даатгагч надад нэмэлт, оношлогоо эмчилгээний эмчилгээний талаар шинжлэх ухаан, анагаах ухааны ном хэвлэлээс нотолгоо хүссэн. Би хаанаас олох вэ?
Нэмэлт эмчилгээний үндэсний төв (NCCAM) Clearinghouse нь танд анагаах ухааны болон анагаах ухааны ном хэвлэлээс өөр анагаах ухааны талаар мэдээлэл олж авахад туслах болно. Тэд CAM-ийн PubMed зэрэг peer-reviewed шинжлэх ухааны болон эмнэлгийн сэтгүүлүүдийн мэдээллийн санг ашигладаг.
7. Миний даатгалын компани миний нэмэлт, нэмэлт эмчилгээний заргыг үгүйсгэсэн. Миний хийж чадах зүйл бий юу?
Нэхэмжлэлийг олж мэдэхээс илүү бухимдах зүйл байхгүй. Тодорхой эмчилгээний талаар даатгалын компанитай утсаар дамжуулан шалгаж үзсэний дараа хүмүүс ч бас тохиолдсон.
Дээр дурдсанчлан, таны бодлого, үүнд юу байгааг, мөн энэ нь хамрах биш гэдгийг та мэдэх ёстой. Үйлчилгээний кодыг кодлох, тооцоолоход (кодлох алдаа гэж нэрлэдэг) алдаа гарсан эсэх, тэр нь мэргэжлийн ажилтан эсвэл даатгалын компаниас аль нь ч байсан эсэхийг шалга; Даатгалын компаний авсан баримт дээр тулгуурласан кодын код бүхий ажилтны төлбөрийн кодыг харьцуулах.
Хэрэв та өөрийн даатгагч өөрийн заргадаа алдаа гаргасан гэж бодож байгаа бол компанид дахин үнэлгээ өгөхийг хүсч болно.
Даатгалын компани давж заалдах журамтай байх ёстой бөгөөд үүнийг өөрийн бодлоготой хуулбарлан өгнө. Танай ажилтантай захидал бичих гэх мэт зүйлийг хийж чадах эсэхээ ярилцах нь ашигтай байж болох юм. Хэрэв та эдгээр алхмуудыг хийж, асуудал шийдэгдээгүй бол улсын даатгалын комиссын ажилтантай холбоо барина уу.
8. Ажлын байраа алдах эсвэл өөрчлөх тохиолдолд эрүүл мэндийн даатгалаа хадгалах хуультай юу? Эдгээр хуулиуд нэмэлт болон өөр эмийг эмчлэхэд хэрэглэдэг үү?
Хэрэв та одоогоор ямар нэгэн нэмэлт болон өөр эмэнд хамрагдах даатгалын төлөвлөгөөтэй бол дараахь хуулиуд танд сонирхолтой байж болно.
1996 оны Эрүүл мэндийн даатгалын зөөвөрлөлт, хариуцлагын тухай хууль (HIPAA) нь олон ажилчдыг амаар хамгаалж байдаг. ХАЧАAА ажилчид түүний гэр бүл болон тэдний гэр бүлийнхэнд эрүүл мэндийн даатгалын хамралтыг хамгаалдаг. Хууль:
- Даатгалын компаниудад урьд өмнө тулгарч байсан нөхцөл байдлаас хамааран даатгалаас татгалзах чадварыг хязгаарладаг.
- Бүлгийн эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь өнгөрсөн болон одоогийн эрүүл мэндийн байдал муугаас хамгаалдаг эсвэл төлбөрийг илүү ихээр цэнэглэхээс сэргийлэх боломжтой.
- Бодлогын хүрээнд хамрагдах хүмүүсийн эрүүл мэндийн нөхцөл байдлаас үл хамааран хамрах хүрээг шинэчилнэ.
- Жижиг бизнесийн зарим ажил олгогч, ажил олгогчтой холбоотой даатгалд хамрагдсан зарим хүмүүс эрүүл мэндийн даатгал авах эрхтэй.
Medicare болон Medicaid Services Centers нь Холбооны HIPAA хөтөлбөрийн ерөнхий мэдээллийг танд өгч чадна. HIPAA шаардлагуудтай холбоотой тусгай хуультай байж болно. Хэрэв та өөрийн улсын HIPAA-т илүү их мэдээлэл хэрэгтэй бол улсын даатгалын хороонд хандаарай.
Холбооны өөр нэг хууль танд туслах болно гэдэгт 1985 оны нэгдсэн төсвийн нэгдсэн зохицуулалтын хууль (COBRA) юм.
COBRA-ийн тасралтгүй ажиллагааны хамрах хүрээ нь таныг ажил хаялтаа зогсоож, ажлын цагаа бууруулсан тохиолдолд тэтгэмжийг авахын тулд тодорхой хугацааны туршид эрүүл мэндийн даатгалыг тодорхой хугацааны туршид худалдан авах боломжтой.
Үргэлжилсэн үргэлжлэх хамрах хүрээний үргэлжлэх хугацаа нь таны бүлгийн хамралтын алдагдлын шалтгаанаас хамаарна.
COBRA нь ерөнхийдөө 20 ба түүнээс дээш ажиллагсад, аж ахуйн нэгж, төрийн болон орон нутгийн засаг захиргааны эрүүл мэндийн төлөвлөгөөг хамардаг.
Та төлбөрийн хуваарь гэх мэт тодорхой нөхцлүүдийг хүлээж авах ёстой бөгөөд COBRA-ийн хүрээнд хамрах хүрээг хадгалах. COBRA нь ажлын байрыг өөрчлөх, шинэ компанид хамруулах боломжгүй тохиолдолд хамрах хүрээг зайлсхийхэд тусалдаг.
COBRA-ийн талаар дэлгэрэнгүй мэдээлэл авахыг хүсвэл Хөдөлмөрийн яамны Тэтгэвэр, халамжийн тэтгэвэр, тэтгэмжийн төвийн хамгийн ойрын байранд хандана уу.
Таны төлөв байдал нь даатгуулагчид янз бүрийн шалтгаанаар эмнэлгийн тусламж үйлчилгээгээ алдаж байгаа хүмүүст бүлэгт хамруулах төлөвлөгөөг үргэлжлүүлэхийг шаарддаг хуультай байж болно. Улсын даатгалын комиссарын албанд хандаарай.
9. Эмнэлгийн зардалд татвараас чөлөөлөгддөг данс гэж юу вэ? Тэд надад хэрхэн тусалж чадах вэ?
Зарцуулалт уян хатан зохицуулалт (FSA буюу заримдаа Flexible Spending Account) гэдэг нь ажил олгогчийн татвар ногдуулах орлогыг бууруулахын зэрэгцээ халаасны эмнэлгийн зардлыг төлөхөд туслах арга замыг санал болгодог.
Эрїїл мэндтэй холбоотой зардлын талаархи Санхїїгийн байгууллагуудтай та цалин хєлсний тєлбєрєєс тєлєх татварын урьдчилгааны хэмжээг сонгох хэрэгтэй. Энэ мөнгийг даатгал гэх мэт өөр хэлбэрээр төлдөггүй эрүүл мэндийн холбогдолтой зардлыг нөхөн төлөх боломжтой.
Эмчилгээ эсвэл бусад эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмчийн зүгээс эмчилгээ нь шаардлагатай гэж үзвэл баримт бичгийг өгөх шаардлагатай байж болно.
IRS нь ижил зардлуудыг FSA-аар дамжуулан нөхөн төлж, татвараас чөлөөлөхийг шаарддаг гэдгийг анхаарна уу.
Эрүүл мэндтэй холбоотой зардлын өөр нэг төрлийн татвар нь эрүүл мэндийн хадгаламжийн данс (НӨСҮ) юм. Конгрессоос 2003 оны 12-р сард үүсгэн байгуулсан. HSA нь татвараас чөлөөлөгдөх дансанд мөнгө хуримтлуулах өндөр эрсдэлтэй эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд оролцдог зарим хүмүүсийг HSA-д олгодог. Хэрэв та боломжтой бол ирээдүйн эмчилгээний зардлаа эсвэл эхнэр / нөхөр, тэжээлгэгчийнхээ төлбөрийг төлөхийн тулд эдгээр хадгаламжийг ашиглаж болно. IRS нь FSA болон HSA-ийн талаархи илүү дэлгэрэнгүй мэдээлэлтэй. Төрийн сангийн хэлтэс нь ЭМААБО-ны тухай мэдээллийг шууд вэбсайтдаа шууд холбож өгдөг.
10. Холбооны Засгийн газар эрүүл мэндийн холбогдолтой зардлуудтайгаа санхүүгийн хувьд надад тусалж болох эх үүсвэрүүд байдаг уу?
Одоогоор Холбооны эрүүл мэндийн тусламжийн хөтөлбөрүүд нь эмийн зардлыг санхүүжүүлэхэд зориулагдаагүй байна.
Эдгээр нь шууд тусламж (шууд төлбөр) эсвэл шууд бус дэмжлэг (тухайлбал, орон сууц, хүүхэд асрах кредит, нийтийн эмнэлэг, нийгмийн бусад үйлчилгээ гэх мэт) -ийг Засгийн газраас шаардлагатай гэж үзсэн хүмүүст өгөх зорилготой. Жишээ нь:
- Бага орлоготой, хязгаарлагдмал нөөцтэй байх
- Бусад эрүүл мэндийн даатгал байхгүй
- Хөгжлийн бэрхшээлтэй байх
- Эмнэлгийн тусламж авахад хүндрэлтэй хүн амын хэсэг байдаг
- 65-аас доош насны хүүхэд байна
- Цэргийн алба хааж байсан
Интернет дэх Холбооны мэдээллийн сангууд таныг эдгээр хөтөлбөрүүдэд танилцуулж болно. GovBenefits (www.govbenefits.gov) нь таны ашиг сонирхолд нийцсэн эсэхийг тодорхойлохын тулд танд тойм болон өөрөө тест өгөх болно. FirstGov (www.firstgov.gov) нь Medicare болон Medicaid зэрэг эрүүл мэндтэй холбоотой төрөл бүрийн хөтөлбөрүүдийн талаархи мэдээлэлтэй.
Судалгааны нэг хэсэг болох Нэмэлт ба Уламжлалт Анагаах Ухааны Үндэсний Төв (NCCAM) нь зарим төрлийн эмчилгээний аргуудыг эмнэлзүйн туршилтаар хийдэг.
11. Нэмэлт эм, эмчилгээний өөр сонголтууд миний орлогын албан татвараас хасагдах боломжтой юу?
2002 оны байдлаар, IRS нь нэмэлт ба нэмэлт үйлчилгээ, бүтээгдэхүүний хувьд хязгаарлагдмал тооны хасалт хийдэг.
12. Та бусад эх сурвалжийг санал болгож чадах уу?
Хэрэв эмчилгээ (нэмэлт / өөр эм, уламжлалт эмчилгээ) нь танд болон таны гэр бүлд санхүүгийн хямралыг үүсгэдэг бол та доорх мэдээллийг авахыг хүсч болох юм:
- Хэрэв та эмнэлэгт эсвэл эмнэлэгт үзүүлж байгаа бол тухайн байгууламжийг нийгмийн ажилтантай эсвэл хэн танд зөвлөгөө өгч болох талаар өмгөөлөгчтэй байж болно.
- Мөн та өвчний эсвэл эмнэлгийн нөхцөлд ажилладаг ашгийн бус байгууллагуудад хандах нь зүйтэй гэж үзэж болно (Интернетийн хайлт эсвэл орон нутгийн номын санд лавлагааг шалгах).
Эх сурвалж: Дэмжих болон нэмэлт эмчилгээний Хэрэглээний санхүүгийн асуудал, Нэмэлт эмчилгээний үндэсний төв (NCCAM). http://nccam.nih.gov/health/financial/
Disclaimer: Энэ сайтад агуулагдсан мэдээлэл нь зөвхөн боловсролын зорилгоор зориулагдсан бөгөөд зөвлөгөө, оношлогоо, эмчилгээнд орлохгүй.