МРМ-ийн реплэйшнд хэрэглэгчид хэдэн тэрбум долларыг хүлээн авсан
2010 онд баталсан Боломжит халамж үйлчилгээний тухай хууль эрүүл мэндийн даатгалд хамруулах журамд өөрчлөлт орсон. Дээрх өөрчлөлтүүдийн нэг нь даатгалын компаниудын эрүүл мэндийн зардлыг даатгалын компанид зарцуулах шимтгэлийн хувь хэмжээг захиран зарцуулах журам байсан бөгөөд захиргааны зардлаас эсрэг байв.
АТГ-аас өмнө даатгалын компаниуд өөрсдийн удирдамжаа тавьж болно.
Улсын даатгалын хороо нь даатгуулагчдын санал болгосон даатгалын шимтгэлийг хянан үзэх болно. Хэрэв даатгагч нь захиргааны зардал ихтэй байсан бол зохицуулагчид болон хэрэглэгчдэд зориулсан арга хэмжээ авахгүй байсан.
Гэвч АТГ нь даатгалын зардлыг захиргааны зардалд даатгах боломжтой шимтгэлийн хувь хэмжээг тодорхойлсон эрүүл мэндийн хохирлын харьцаа (MLR) шаардлагыг тогтоосон. Томоохон зах зээлд даатгуулагч эрүүл мэндийн зардал, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний чанарын сайжруулалтад шимтгэлийн 85-аас доошгүй хувийг зарцуулах ёстой. Хувь хүний болон жижиг бүлгүүдийн зах зээл дээрх босго 80 хувьтай байна. Тиймээс даатгагч захиргааны зардлыг тооцохдоо 15 эсвэл 20% -ийн орлогыг зарцуулах боломжтой (томоохон группын зах зээлд эсвэл хувь хүн, жижиг бүлгийн зах зээлд төлөвлөгөөтэй эсэхээс хамааран), даатгагч Цуглуулсан зүйлс нь өвчтөний эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний чанарыг дээшлүүлэхэд шаардагдах эрүүл мэндийн нэхэмжлэл болон зардалд зарцуулагдах ёстой.
"Том бүлэг" нь ерөнхийдөө 50 гаруй ажилтантай ажил олгогчдод зарагддаг даатгалын бодлогыг хэлнэ. Харин Калифорни, Колорадо, Нью-Йорк, Вермонт зэрэг томоохон группууд 100 гаруй ажилтантай ажил олгогчдод зарагддаг. Тухайлбал, 100 гаруй ажилтантай ажил олгогчид жижиг группын зах зээлд ажилладаг.
АТГ-аас өмнө даатгагчийн МЛR-ууд юу байсан бэ?
АТГ-ын Хөдөлмөрийн Байгууллагын дүрэм 2011 онд хүчин төгөлдөр болсон. Үүнээс өмнө даатгагчийн бараг гуравны хоёр нь гишүүдийнхээ дийлэнх хэсгийг эрүүл мэндийн нэхэмжлэлд зарцуулж байсан боловч, t.
Энэ нь нэг зах зээлээс нөгөө зах зээлээс нэлээд ялгаатай байв. Засгийн газрын хариуцлагын албаны дүн шинжилгээний дагуу томоохон даатгалын компаниудын 77 хувь, жижиг даатгалын компаниудын 70 хувь нь 2010 оны MLR-ийн шинэ удирдамжийг биелүүлж дууссан (үйл ажиллагаа эхлэхээс өмнө) байсан бол зах зээлийн даатгагчдын зөвхөн 43 хувь нь 80 хувь тухайн жилийн эрүүл мэндийн зардлын хураамжийн орлого. КЗМТ-ны мэдээллээр, 2010 онд зах зээлийн даатгалын хувь хэмжээг хамруулсан хүмүүсийн 45 хувь нь удирдлагын зардал дээр хамгийн багадаа 25 хувийг зарцуулсан төлөвлөгөөг хамруулсан.
Америкчуудын зөвхөн 7 хувь нь ганц зах зээлд хамаатай, харин 49 хувь нь ажил олгогч-ивээн тэтгэгч зах зээл, түүний дотор том, жижиг ажил олгогчтой хамаатай.
Төлөвлөгөөний худалдан авалт бүрээр даатгагч илүү олон амь насыг хамарч чадаж байхад захиргааны зардал нь бага байдаг.
Тиймээс лизингийн шаардлага нь жижиг групп, зах зээлийн даатгагчдынхаас илүү том хэмжээний даатгалын компаниудын хувьд илүү хатуу үүрэг гүйцэтгэдэг.
MLR дїрмийг хэрхэн хэрэгжїїлсэн бэ?
АМГ-ын MLR дүрмүүд нь эмзэг бүлгийн болон эмээтэй төлөвлөгөөнүүд гэх мэт хувь хүн, жижиг бүлгүүд, томоохон группын зах зээл дээр бүрэн даатгуулсан төлөвлөгөөнд хамаатай. Гэхдээ энэ нь өөрөө даатгалд хамрагдах төлөвлөгөөнд хамаарахгүй (ажил олгогчид илүү ихээр даатгуулах, өөрсдөө даатгалд хамрагдах магадлал илүү их байдаг, ажил олгогчийн-ивээн тэтгэсэн даатгалд хамрагдсан ажилчдын 61 хувь нь өөрийгөө даатгах төлөвлөгөө).
Долдугаар сарын 31 гэхэд даатгуулагч нь өнгөрсөн жилээс холбогдох орлого, зардлын өгөгдөлтэй холбоотой CMS-д мэдээлдэг.
Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ, чанарыг сайжруулахад том хэмжээний шимтгэлийн 85% -ийг зарцуулсан, эмнэлгийн тусламж, чанарыг дээшлүүлэх талаар жижиг бүлгүүдийн 80%, даатгалын шимтгэлийн 80% -ийг зарцуулсан тохиолдолд Даатгуулагч нь ЭМТ-ийн шаардлагыг хангасан гэж үзнэ.
Эдгээр зорилтыг хангахгүй байгаа даатгагчид бодлогын түвшний хувьд хөнгөлөлт үзүүлэхийг шаарддаг бөгөөд энэ нь их хэмжээний хураамжийг хэт өндөр үнээр нөхөн төлөх ёстой. УЛТ-ийн шаардлагууд 2011 онд хүчин төгөлдөр болсон бөгөөд 2012 онд эхний хөнгөлөлтийг шалгаж байсан. 2014 оноос хойш хөнгөлөлтийн хэмжээ нь өмнөх жилийн УЛТ гэхээс илүү даатгагчийн гурван жилийн дундаж ОНБ-ыг үндэслэсэн.
ЭМЦБ-ээс MLR-ийн мэдээллийг тайлагнадаггүй, эсвэл хөнгөлөлтийг шаарддаггүй даатгагчид мөнгөн торгууль ногдуулдаг.
Хэн хэн нь бослого гаргадаг вэ?
2017 онд ойролцоогоор 3.9 сая хүн MLR-ийн хөнгөлөлт, даатгалын компаниудаас шууд эсвэл ажил олгогчдоосоо буцсан байна. Энэ нь АНУ-ын хүн амын зөвхөн 1.2 хувьтай тэнцдэг учраас ихэнх хүмүүс MLR нөхөн олговор авдаггүй. Мэдээжийн хэрэг, АТРТ-ийн дүрэм нь зөвхөн бүрэн даатгуулагч ажил олгогч-ивээн тэтгэсэн төлөвлөгөө болон зах зээлийн төлөвлөгөөтэй холбоотой дүрэмд хамаарна. Тэд өөрсдөө даатгуулсан бүлгийн төлөвлөгөөнд эсвэл Medicare болон Medicaid-д олон хүн хамрагддаг (гэхдээ Medicare Advantage болон Part D төлөвлөгөөнүүд, Medicaid-ийн удирдамжийн тусламж үйлчилгээний төлөвлөгөөнүүд тусдаа байдаг).
Гэхдээ АТГ-ын MLR дүрэмд хамаарах эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний дундаас ихэнх нь нийцэж байгаа бөгөөд хөнгөлөлттэй чекийг илгээх шаардлагагүй байдаг. Мөн дагаж мөрдөх нь цаг хугацааны хувьд сайжирсан. Зах зээлийн эрүүл мэндийн даатгалд хамруулах хүмүүсийн 95 хувь нь 2016 онд УЛС-ийн шаардлагад нийцсэн төлөвлөгөө (2011 онд нийт гишүүдийн 62 хувьтай зөрчилдсөн) хамрагдсан. Томоохон хэмжээний зах зээлд хамрагдагчдын 96 хувь нь 2016 онд ОУХБ-ын дүрмийг хангасан төлөвлөгөөнд, жижиг бүлгийн зах зээлд суралцагчдын 90 хувь нь 2016 онд ОУХБ-ын дагаж мөрдөх төлөвлөгөөнд хамрагдсан байна.
MLR хөнгөлөлт нь зах зээлийн сегмент бүрт (том бүлэг, хувь хүн / жижиг бүлэг) даатгагчийн бүх бизнесийн бааз дээр суурилдаг. Тиймээс таны эмчилгээний зардлын хэдэн хувь нь таны эмчилгээний зардалд зарцуулагдахаас үл хамааран, эсвэл таны ажил олгогчийн бүлгийн нийт шимтгэлийн дүнг бүлгийн нийт зардалд зарцуулсан байна. Бүх даатгагчийн даатгалын шимтгэлийг хослуулсан нийт дүн нь даатгалын зардал, чанарыг сайжруулахад зарцуулсан нийт дүнтэй харьцуулахад хамаатай.
Мэдээжийн хэрэг MLR-ийг илүү хувь хүний түвшинд харахад ажиллахгүй юм. Учир нь жилдээ эрүүл хүн хэвээр байгаа хүн цөөхөн хэдэн зуун долларын шимтгэлтэй байдаг бол өвчтэй хүн Зарим нь хэдэн мянган долларын шимтгэлтэй байдаг. Даатгалын бүх цэг нь даатгагчдын тоо томшгүй олон хүн бүрийн эрсдэлд орох явдал юм. Тиймээс MLR дүрмүүд ч бас ажилладаг.
Хувь хүний зах зээл дээр MLR-ийн шаардлагыг хангаагүй даатгагчид хөнгөлөлтийг зөвхөн бодлого боловсруулагч бүрт шууд хүргэдэг. Гэхдээ ажил олгогч-ивээн тэтгэгч зах зээлд (том бүлэг, жижиг бүлэг) даатгалын даатгагч нь ажил олгогчдод хөнгөлөлтийг шалгадаг. Тэндээс ажил олгогч нь сурагчдад бэлэн мөнгө тараах, эсвэл ирээдүйн шимтгэлийг бууруулах эсвэл ажилчдын тэтгэмжийг сайжруулахын тулд хөнгөлөлтийг ашиглана.
MLR хөнгөлөлтүүд нь ерөнхийдөө татвар ногдуулдаггүй боловч зарим тохиолдолд тэд (өөрөөр хэлбэл, хувиараа хөдөлмөр эрхэлдэг ажилтан нь тэдний татварын өглөг дээр шимтгэлээ суутгадаг нөхцөл байдал орно). IRS нь ЭМЯ-ны хөнгөлөлтүүдийн татварын боломжийн талаар хэд хэдэн жишээг тайлбарлав.
Реактив хэр их байна вэ?
Даатгалын компаниуд шинэ дүрмийг мөрдсөний дараа нийт хөнгөлөлт 2011 оноос дараагийн жилүүдэд байснаас хавьгүй өндөр байсан. Жил бүр CMS нь хөнгөлөлтийг хүлээн авсан муж улсад өрхүүдийн бүх хөнгөлөлтийн дүн болон дундаж хөнгөлөлтийг үзүүлсэн мэдээллийг нийтэлдэг. Эхний 6 жилд MLR хөнгөлөлтүүд нь хэрэглэгчдэд 3.24 тэрбум доллар эргэж ирсэн.
- 2011 онд 1,1 тэрбум доллар (2012 онд илгээсэн хөнгөлөлт)
- 2012 онд $ 504 сая (2013 онд илгээсэн хөнгөлөлт)
- 2013 онд $ 333 сая (2014 онд илгээсэн хөнгөлөлт)
- 2014 онд 469 сая доллар (2015 онд илгээсэн хөнгөлөлт)
- 2015 онд $ 397 сая (2016 онд явуулсан хөнгөлөлт)
- 2016 онд $ 447 сая (хөнгөлөлт 2017 онд явуулсан)
2017 онд MLR-ийн хөнгөлөлтийг хүлээн авсан хүний дундаж нь 113 доллар байсан боловч энэ нь нэг мужаас нөгөө мужаас ялгаатай байв. Калифорни мужид буцаж ирсэн хүмүүс дундажаар 599 ам.доллар авч байсан бол 11 муж улсын иргэд буцалтгүй тусламж авч чадаагүй.
Даатгуулагчид жил бүр хэдэн жилийн шимтгэл төлөх ёстойг тогтоохын тулд хэд хэдэн сар зарцуулдаг бөгөөд санал болгож буй хүүг улсын болон холбооны актуараар шалгадаг. Гэхдээ эрүүл мэндийн зардлууд нэг жилээс нөгөөд хэлбэлзэж хэлбэлзэлтэй байдаг бөгөөд даатгуулагчдын хэрэглэдэг таамаглал нь үнэн зөв байх боломжгүй юм. Тиймээс MLR-ийн хөнгөлөлтүүд нь даатгуулагчдын эрүүл мэндийн зардал, чанарыг сайжруулахад шимтгэл төлсөн даатгалын шимтгэл 80 хувь (буюу том бүлэг зах зээлд 85 хувь) зарцуулах шаардлагагүй тохиолдолд давуу эрхтэй болно.
Жишээлбэл, 2017 онд даатгагчид 2018 оны зах зээлийн үнийг тогтоох үед, Трүпп Удирдлагын зүгээс зардал хуваах зардлыг багасгах (CSR) холбооны засгийн газрын санхүүжилтийг үргэлжлүүлэх эсэх талаар эргэлзээтэй байсан. Эцэст нь Захиргаа санхүүжилтийг цуцалсан боловч сургуульд элсэгчдийг элсүүлэхээс хэдхэн долоо хоногийн өмнө шийдвэр гарсан бөгөөд ихэнх муж улсууд аль хэдийн тогтоогдсон байна. Даатгуулагч нар элсэлтийг нээлттэй болгох өдрүүдэд хүүгээ тохируулахын тулд олон тооны тохиолдолд мөрдөж байсан боловч ихэнх мужууд даатгагчид өөрсдийн түвшинг CSR-ийн санхүүжилт дуусгавар болгохыг зөвлөсөн бөгөөд энэ нь хэрэв боломжгүй бол Тиймээ, энэ нь эцсийн хэрэг юм.
Харин Луизиана мужид 2017 оны 9-р сард Холбооны зохицуулагчид (CSR-ийн санхүүжилтээс өмнө нэг сарын өмнө холбооны засгийн газраас хасагдсан) нь CSR-ийн санхүүжилт дуусгавар болох талаар таамаглал дээр үндэслэн татвараа төлж байсан бөгөөд зохицуулалт хийх нөөц төлөвлөгөө байхгүй байсан холбооны засгийн газар нь нийгмийн даатгалын шимтгэлийг даатгагчид үргэлжлүүлэн олгохоор шийдсэн бол эдгээр хувь хэмжээ. Үүний оронд муж улсын дүрмийн дүрэм журмыг сүүлд нь ангилахад ашиглана, 2019 оноос эхлэн татаас авах хүсэлтийг хүлээн авснаар CSR (өндөр урамшуулал, холбооны шууд санхүүжилтээр) хоѐр санхүүжилттэй болжээ.
Эцэст нь хэлэхэд, CSR-ийн санхүүжилт үнэхээр арилсан. Гэсэн хэдий ч Луисианагийн нөхцөл байдал нь авлигатай харьцуулахад эцэст нь нэхэмжлэгчид ямар орлоготой байхаас үл хамааран хэрэглэгчид эцсийн эцэст хамгаалагдсан байдлыг баталгаажуулахын тулд MLR дүрмийг хэрхэн ашиглаж болох жишээ юм.
Ардчиллын эрүүл мэндийн шинэчлэл хийх саналууд MLR дүрмийг хэрхэн өөрчлөх вэ?
2018 оны 3-р сард Сенатч Элизабет Уоррен (М, Массачусетс) нь хэрэглэгчдийн эрүүл мэндийн даатгалын хамгаалалтыг тогтворжуулах, хамгаалах зорилгоор Хэрэглэгчийн эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийг нэвтрүүлсэн. Хуулийн эхний хэсэг нь хувь хүн болон жижиг бүлгийн зах зээлд зориулж MLR-ийн шаардлагыг 85 хувьд хүргэхийг шаарддаг бөгөөд тэдгээр нь одоогийн том бүлэгт тавигдах шаардлагыг хангахад хүргэдэг.
Энэ хууль нь Сенатын ардчилсан намуудын нэг болох Мэги Хассан (Нью Хэмпшир), Берни Сандерс (Вермонт), Камала Харрис (Калифорни), Тамми Балдин (Висконсин), Кирстан Гиллибранд (Нью-Йорк) зэргээр ивээн тэтгэгджээ. Гэхдээ Ардчилсан намын олонхи нь хэзээ, хэзээ болох хүртэл Конгресс дахь зүтгэлтэн авах магадлал багатай юм.
Тиймээс одоогийн МТ-ийн дүрмүүд хэвээр байх болно. Харин Хэрэглэгчдийн эрүүл мэндийн даатгалын хамгааллын тухай хууль нь ардчилагчдын олонхи нь буцаж ирэхээр хүсч буй замын зураглал болж байгаа тул ирээдүйн жилүүдэд даатгагчдад хатуу хязгаарлалт тавих боломжтой юм. Ил тод байхын тулд олон даатгагч, ялангуяа хувийн зах зээл дээр Мерси Кор ОУБ-ууд сүүлийн жилүүдэд 80 гаруй хувиар өндөр байна. Зарим нь 100 хувиас илїї гарчээ. Энэ нь тодорхой бус, зах зээлийн даатгагчид шимтгэлийг нэмэгдїїлж байгаа шалтгаан нь шимтгэлийг хуримтлуулж байгаагаас илїїтэйгээр зардлаа нєхєж чадахгїй байна.
Зарим даатгагчийн хувьд хувь хүн, жижиг бүлгийн зах зээл дээрх MLR-ийн шаардлагад шилжих нь илүү үр дүнтэй болоход хүргэдэг. Мөнгөний нөгөө талаас, MLR-ийн дүрмүүд даатгалыг даатгагчдад урамшуулахгүй байхын тулд шимтгэлийг өсгөхийн тулд нийт зардлыг бууруулахын тулд эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэгчид (эмнэлгүүд, эмч, эмийн үйлдвэрлэгчид г.м.) эрүүл мэндийн үйлчилгээний зардлыг нэмэгдүүлнэ. Даатгагчид эдгээр шимтгэлийг эмчилгээний зардалд зарцуулах ёстой боловч хэрэглэгчдэд шимтгэлийг татаасгүй байх түвшинд үргэлжлүүлэн өсгөх боломжтой.
Эх сурвалж:
> Medicare болон Medicaid үйлчилгээний төвүүд. Хэрэглэгчийн мэдээлэл, даатгалын хяналтын төв. Эмчилгээний алдагдлын харьцаа.
> Medicare болон Medicaid үйлчилгээний төвүүд. 2016 оны Эмнэлгийн хохирлын катрын хураангуй . 2017 онд тайлагнасан ба хэвлэгдсэн.
> АНУ-ын Засгийн газрын хариуцлагын алба. Боловсрол ба ажиллах хүчний зөвлөлөөс өгөх захидал. Хувийн эрүүл мэндийн даатгал: Эрт үеийн шалгуур үзүүлэлтүүд Ихэнх даатгагчид эрүүл мэндийн хохирлын харьцаатай эсвэл илүү гарсан байхыг харуулсан . 2011 оны 10-р сарын 31.
> Уоррен, Элизабет. Senate.gov. Хэрэглээний эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль . 2018 оны 3-р сарыг танилцуулав.