КМТ-ны мэдээлснээр жил бүр 5 тэрбум гаруй эмнэлгээс төлбөр авахаар ирдэг. Стандартжуулсан кодчилол нь эдгээр зарчмуудыг байнгын байдлаар боловсруулсан байх явдлыг баталгаажуулах нь чухал юм. Даатгалын компаниуд, гуравдагч этгээдийн төлөгч, холбооны ба муж улсын дүрэм журмууд нь амбулаторийн үйлчилгээнд үнэн зөв кодлохын ач холбогдлын талаар улам их санаа зовж байгааг илэрхийлж байна.
Нийлүүлэгч төлбөр тооцоонд амбулаториор үйлчлэхэд шаардлагатай кодчиллын шаардлагыг биелүүлээгүй тохиолдолд төлбөрийн нэхэмжлэлийг нэмэгдүүлэх боломж нэмэгдэнэ.
Medicare нь PPS (Төлбөрийн Төлбөрийн Систем) ба тогтмол төлбөр дээр үндэслэсэн нөхөн төлбөрийн аргыг ашигладаг шимтгэлийн хуваарийг ашигладаг. Үйлчилгээнүүд дээр тулгуурлан хувь хүний PPS болон төлбөрийн хуваарь байдаг.
Төлбөрийн төлбөрийн систем
- Цочмог хэвтүүлэн эмчлэх эмнэлэг
- Гэрийн эрүүл мэндийн агентлагууд
- Hospice
- Эмнэлгийн амбулатори
- Хэвтүүлэн эмчлэх сэтгэцийн эмчилгээ
- Амбулаторийн нөхөн сэргээх эмчилгээ
- Урт хугацааны эмнэлгүүд
- Чадварлаг сувилахуйн байгууламжууд
Төлбөрийн хуваарь
- Эмч нар
- Түргэн тусламжийн үйлчилгээ
- Клиникийн лабораторийн үйлчилгээ
- Удаан эдэлгээтэй эмнэлгийн тоног төхөөрөмж, пресетик, отрограм хангамж, хангамж
PPS болон төлбөрийн хуваарийн дагуу үйлчилгээ үзүүлэгч бүр нь тайлагнасан журмын код дээр тулгуурлан урьдчилж тогтоосон дүнг нөхөн олгоно. Буруу кодчилол нь кодлох шаардлагыг хангахгүй байх боломжтой.
Амбулаториор хэвтүүлэн эмчлэх үйлдэлтэй холбоотой аравтын орон байдаг.
- Үйлчилгээний буруу нэгжийг мэдээлэх
- Ажиглалтын үйлчилгээнд тохиромжгүй төлбөр тооцоо хийх
- Chargemaster-ийн тодорхойлолтоос болж буруу төлбөрийг мэдээлэх
- Үзэсгэлэн худалдаанд оролцсон NCCI (National Correct Coding Initiative) -ийг дагаж мөрдөхгүй байх, Medicare болон Medicaid
- Процедур кодын хувиргагчийг буруу мэдээлэх
- Тохиромжгүй E / M (Үнэлгээ ба менежмент) код сонгох
- Амбулаторийн мэдүүлэгт "хэвтэж эмчлүүлэх" горимыг тайлагнах
- Эмнэлгийн шаардлагад нийцсэн үйлчилгээ үзүүлэхгүй байх
- Олон журам дискаунтжуулах журмыг дагаж мөрдөөгүй
- Эмнэлгийн мэргэжилтэнгүй бол үл зөвшөөрөгдсөн статус бүхий дадлагажигч, оршин суугч, эсвэл өөр мэргэжлийн ажилчдаас авсан үйлчилгээ
Кодлолын алдаа нь хэд хэдэн хүчин зүйлээс шалтгаалдаг.
- Цагийн дарамт ба хязгаарлалт
- Саад тотгорууд
- Кодлолын туршлага дутуу байна
- Хүний алдаа
- Харилцаа холбоо муу байна
- Орхигдсон өвчтөний уулзалтын маягтууд
Эдгээр хүчин зүйлүүд нь санамсаргүй зүйл биш боловч кодлох алдаа нь тогтмол явагдаж байх үед үйлчилгээ үзүүлэгчийг буруугаар тооцох практикийг буруугаар тооцож үздэг. Залилан заримдаа хүчирхийлэлд өртдөг. Хүчирхийлэл бол зүйл, үйлчилгээ үзүүлээгүй тохиолдлын төлбөр юм. Хууран мэхлэх, эсвэл зүй бус харьцаа гэж тодорхойлдог дөрвөн нийтлэг зүйл бол:
- Эрүүл мэндийн тоног төхөөрөмжийн төлбөр тооцоо хэзээ ч хийгдээгүй
Medicare залилангийн хамгийн нийтлэг тал бол удаан эдэлгээт эмнэлгийн тоног төхөөрөмж (DME) -ийн төлбөр юм. DME гэдэг нь өвчтөний эрүүл мэнд, биеийн нөхцөл байдалд шаардлагатай эмнэлгийн тоног төхөөрөмж юм. Үүнд тэргэнцэр, эмнэлгийн ор, бусад тоног төхөөрөмж орно. Байгууллага нь өвчтөн хэзээ ч хүлээж аваагүй тоног төхөөрөмжөөр Medicare-ийг хариуцна. Medicare залилангийн схемүүдэд зориулсан хөдөлгөөнт трапецууд маш их алдартай болсон.
- Үйлчилгээний төлбөр тооцоо хийгдээгүй
Энэ тохиолдолд тест, эмчилгээ, горимыг гүйцэтгэгчийн төлбөрийн тогтолцоо хэзээ ч хийгдээгүй болно. Энэ нь өвчтөний үнэлэгдсэн тестийн жагсаалтад нэмэгдэж, хэзээ ч анзаардаггүй. Үйлчилгээ үзүүлэгч нь шаардлагагүй шалгалт, үйлчилгээнд нэмэлт оруулахын тулд оношлогооны кодыг худал болгож болно.
- Даатгалын хураамж
Илүү өндөр төлбөр төлөх буюу илүү өндөр төлбөр авахын тулд гүйцэтгэсэн үйлчилгээний түвшин эсвэл буруу үйл ажиллагааны түвшинг буруугаар тооцох нь upcoding гэж үзнэ. Үйлчилгээ үзүүлсэн үйлчилгээ нь Medicare-д хамрагддаггүй боловч үйлчилгээ үзүүлэгчийн төлбөрийг үйлчилгээ үзүүлдэг.
- Төлбөргүй хураамж
Зарим үйлчилгээг бүх хамааруулсан гэж үзнэ. Төлбөрийг буцаахгүй байх нь төлбөрийг тусад нь тооцоолох явдал юм. Жишээлбэл, хоёр талт шинжилгээний маммограммаар хоёр талын илрүүлэх маммограмм барих үйлчилгээ үзүүлдэг.
Төлбөрийн нэхэмжлэлийг кодлох нь даатгалын төлбөр төлөгч өвчтний шинж тэмдэг, өвчин эмгэг, гэмтэл, эмчийн гүйцэтгэсэн аргыг мэддэг болгоно. Даатгалын компанид нэхэмжлэлийг буруу оношлох, журмын дагуу кодлох үед гарсан алдааг кодлох. Буруу кодлох нь олон сөрөг үр дагаварт хүргэж болзошгүй. Эмнэлгийн алба нь эрүүл мэндийн кодын шаардлагыг зөрчихөөс сэргийлж болохуйц нийцлийн тогтолцоог бий болгох нь чухал юм.