Хувийн даатгалын компаниуд Засгийн газраас мөнгө авдаг
Та хавчихыг мэдэрч магадгүй ч холбооны засгийн газар үүнийг баталж байна. Хувийн асрамжийн газрууд нь "үнэгүй" гэрээр үзүүлэх үйлчилгээ үзүүлдэг мэт санагдсан үед төрөөс ашиг олох боломжтой байж магадгүй юм. Хэрэв та дотооддоо Medicare эрсдлийн үнэлгээ хийсэн бол даатгалын компани таны эрүүл мэндийн мэдээллийг хэрхэн ашиглаж болох талаар мэдэхийг хүсч болно.
Эхний эрүүл мэндийн болон эмчилгээний давуу талын ялгаа
Анхдагч Medicare нь таныг үргэлж Medicare гэж нэрлэдэг байсан зүйл юм.
Энэ нь 1965 оны Нийгмийн Хамгаалалтын Нэмэлт өөрчлөлттэй холбоотой бөгөөд эмнэлгийн даатгал (А хэсэг) болон эмнэлгийн даатгалын (Б хэсэг ) хоёулаа санал болгож байна. 2006 онд Medicare Хэсэг D нь эмийн жорыг хамарсан Medicare-ийн нэмэлт хэсэг болж нэмэгдсэн.
Энэ нь A, B, D хэсгүүдийг тайлбарлаж байгаа боловч Part C-ийн тухай юу вэ?
Энд Medicare Advantage тоглоом тоглодог. Medicare Хэсэг C, Medicare Advantage (хуучин Medicare + Сонголт) нь Original Medicare хувилбар юм . Medicare Advantage plan нь Хэсэг D-ийн хамрагдах тэтгэмжийг оруулах буюу оруулахгүй байж болно.
Бүх Medicare Advantage төлөвлөгөөнүүд нь А, А хэсэг нь юуг хамардаг боловч хэрэв тэд сонговол танд нэмэлт үйлчилгээг санал болгож болно. Яагаад? Засгийн газрын зүгээс ажиллуулахын оронд эдгээр төлөвлөгөөг хувийн даатгалын компаниуд ажиллуулдаг.
Холбооны Засгийн газар Хувийн Даатгалын компаниудтай хэрхэн ажилладаг талаар
Яагаад хувийн даатгалын компани Medicare дээр хүмүүсийг бүртгүүлэхийг хүсч байна вэ?
Тодорхойлолтоор, ашиг хүртэгсэд 65 ба түүнээс дээш настай эсвэл бага настай бол удаан хугацаагаар хөгжлийн бэрхшээлтэй болно. Үүнийг хэрхэн харгалзаж үзсэнээс үл хамааран тэд эрүүл мэндийн даатгалыг илүү ихээр шаарддаг эрүүл мэндийн архаг өвчтэй болох эрсдэлтэй байдаг.
Ашгийн төлөө компаниуд Medicare-ийн бизнест нэвтэрсэн тул холбооны засгийн газар үүнийг хийдэг.
Засгийн газар тэдэнд сар бүр "нэг хүнд ногдох" мөнгө өгдөг. Энэ нь Medicare Advantage төлөвлөгөөнд гарын үсэг зурж буй хүн бүрийн хувьд Засгийн газрын төлөх стандарт түвшинтэй гэсэн үг юм. Даатгалын компаний нөхөн олговрын хэмжээ хэдийгээр архаг өвчтэй байгаа нөхцөлдөө өндөр байдаг. Энэ нь Medicare эрсдлийн үнэлгээний оноон дээр суурилсан болно.
Эмчилгээний эрсдлийн үнэлгээ хэрхэн ажилладаг вэ?
Боломжтой бол эрүүл мэндийн аргуудын олон янзын жагсаалтыг багтаасан сайн баримтжуулсан эмнэлгийн бүртгэлд хүрэхийн тулд даатгагчийн хувьд хамгийн сайн сонирхолтой байдаг. Ингэснээр тэд Medicare эрсдлийн үнэлгээний оноо, холбооны илүү санхүүжилт авах боломжтой болно.
Асуулт гэдэг нь таныг асарч халамжлахын тулд нэмэлт мөнгө хэрэглэж байгаа эсэх, эсвэл эдгээр долларыг халааслахыг хүсч байгаа эсэх гэсэн асуулт юм.
Бодит байдал дээр хувийн даатгалын байгууллагууд таны эрүүл мэндийн бүртгэлд шууд ханддаггүй. Эмнэлгийн бүртгэлийг даатгалын компани биш эрүүл мэндийн байгууллагаар баталгаажуулдаг. Даатгагч нь зөвхөн эмч нар болон бусад эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн төлж буй оношийг харж болно. Амархан, системд ороогүй эрүүл мэндийн бүдүүвчийг тэмдэглэх боломжтой.
Тэдгээрийн Medicare эрсдлийн үнэлгээний оноог дээд зэргээр нэмэгдүүлэхийн тулд таны даатгагч таны мэдээллийг эмчид илгээхийг хүсч болно.
Тэд утсаар өгсөн мэдээлэлд найдах боломжгүй. Эмнэлгийн эрсдлийн үнэлгээний онооны талаар мэдээлэл авахын тулд эмнэлгийн тусламж үзүүлэгчтэй нүүр тулан уулзах хэрэгтэй.
Гэрийн дотоод үнэлгээ
Танай даатгалын компани таны сонголтоор гэрээр очиж уулзах боломжтой. Энэ нь жилийн физик буюу эрүүл мэндийн айлчлал аль алиныг нь тэмдэглэж болно. Аль ч тохиолдолд, тэд үйлчлүүлэгчдээ аль болох эрүүл, аюулгүй амьдарч, гэр орондоо аюулгүй байлгахын тулд үйлчилгээгээ дэмжих болно. Илүү сайн үнэ санал болгодог.
Энэ бол маш сайн маркетингийн арга бөгөөд олон ахмадууд үүнийг хайрладаг. Та эмчийн албан өрөөндөө хязгаарлагдмал хугацаатай байдаг тул гэртээ тайвшруулах эмчтэй нүүр тулж цагийг нь аваарай.
Айлчлагч эмч таны эм, эмнэлгийн түүх, гэр бүлийн түүх, нийгмийн түүхийг хянаж, биеийн ерөнхий шалгалтыг цусны даралтыг шалгадаг . Хэдийгээр энэ эм таныг эмчилж чадахгүй, эм таныг эмчлэхгүй ч гэсэн цуглуулсан бүх мэдээллийг анхан шатны эмчтэйгээ хуваалцах болно. Хамгийн чухал нь, даатгалын компаний хувьд цуглуулсан өгөгдлийг Medicare эрсдлийн үнэлгээний оноог нэмэгдүүлэхэд ашиглаж болно.
Эдгээр уулзалтууд нь урт хугацааны туршид хүлээж авсан тусламж үйлчилгээний чанарыг сайжруулах уу? Энэ нь ховор тохиолдол байсан. Гэсэн хэдий ч, тэд даатгалын төлөвлөгөөний гишүүний үнэнч байдлыг сайжруулах явдал юм. Үүнээс гадна, тэд Medicare дээр холбооны зардлыг ихээхэн нэмэгдүүлсэн байна.
Эмнэлгийн давуу талын бодит өртөг
Та анхны Medicare эсвэл Medicare Advantage маршрутаар явах эсэхээ шийдсэн бол та А хэсэг, хэсэг Б шагналыг Засгийн газарт төлөхөд бэлэн байна. Үүний ачаар ихэнх хүмүүс өөрсдийн А хэсэг A шимтгэлийг үнэгүй авч болно. Хэрэв та Medicare Advantage plan-ыг сонговол даатгалын компанид сар бүр шимтгэл төлж болно. Маш цөөн тооны Medicare Давуу талуудын төлөвлөгөөг хураамжгүйгээр авах боломжтой хэдий ч цөөхөн байдаг.
Хэдийгээр таны Medicare эрсдлийн оноо өндөр байсан ч таны эмчилгээний давуу тал танд ижил зардалтай байх болно. Таны даатгалын компани илүү их мөнгө хурааж авдаг, гэхдээ энэ мөнгө нь танд зориулагдаагүй. Компанийн банкууд үүнийг эцэст нь хэрхэн зарцуулахаа шийддэг.
Medicare Advantage төлөвлөгөөнүүд нь Medicare эрсдлийн оноог зөв зохистойгоор тохируулах замаар 2008-2013 онд Засгийн газар бараг $ 70 тэрбумыг хэтэрсэн гэж тооцоолсон. Хэрэв энэ хандлага үргэлжлэх юм бол, Medicare-ийн төлбөрийн чадвар (хэр удаан үргэлжлэх вэ?).
Асуулт: Medicare Advantage нь зардлын анализийн талаас илүү давуу талтай гэж үү? 2012 онд Хамтын нөхөрлөлийн сан Medicare Advantage төлөвлөгөөний 75 хувь нь Original Medicare-аас илүү их анхаарал тавьжээ. Зарим хотуудад давуу эрх олгох төлөвлөгөө нь уламжлалт Medicare-ээс доогуур зардлаа хэмнэх илүү амжилттай байсан.
Даатгалын компаниудад даатгалын компаниудын өмнө ашгаа үргэлжлүүлсээр байгаа бол Medicare-ийг гартаа өгөх боломжтой юу?
Эх сурвалж:
> Эрүүл мэндийн зардлын давуу тал нь уламжлалт эмчилгээний зардлаас бага байдаг уу? Хамтын нөхөрлөлийн сангийн вэбсайт. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. 2016 оны 1-р сарын 28-нд хэвлэгдсэн.
> Medicare давуу эрхтэй төлөвлөгөөнүүд хэрхэн ажилладаг вэ? Medicare.gov вэбсайт. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> Эмчилгээний давуу тал. Henry J. Kaiser Family Foundation вэбсайт. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Нийтэлсэн 2016 оны тавдугаар сарын 11.
> Shulte F, Donald D, Durkin E. Яагаад Medicare давуу зардлыг татвар төлөгчдөөс илүү олон тэрбум доллараар үнэлдэг вэ. Олон нийтийн шударга ёсны вэбсайтын төв. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. 2014 оны зургадугаар сарын 4-нд хэвлэгдсэн.
> Эмчилгээний давуу талыг эрсдлийн тохиргоог ойлгох. Better Medicare Alliance вэбсайт. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Хоёрдугаар сарын 2016.