ЭМЦБ нь өвчтөний бүртгэлийг хадгалах, ашиглах, өвчтөний бүртгэлийг хуваалцах замаар өвчтөний тусламж үйлчилгээг үр дүнтэй удирдах боломжийг олгодог. ЭМЦБ-ийг боловсронгуй болгохоосоо өмнө эмч нар SOAP форматыг баримт бичгийн үнэн зөв байдлаар ашигласан.
1 -
Эрүүл мэндийн цахим бүртгэлЭмнэлгийн бүртгэл нь өвчтөний эмнэлгийн түүх, асрамжийн талаархи системчилсэн баримт бичиг юм. Энэ нь ихэвчлэн өвчтөний хамгаалагдсан эрүүл мэндийн мэдээллийг (PHI) агуулсан бөгөөд үүнд таних мэдээлэл, эрүүл мэндийн түүх, эрүүл мэндийн үзлэг, төлбөрийн мэдээлэл зэрэг багтана. Энгийн эмнэлгийн бүртгэлд:
- Өвчтөний хүн ам зүй
- Санхүүгийн мэдээлэл
- Зөвшөөрөл ба зөвшөөрлийн маягт
- Эмчилгээний түүх
- Явцын тэмдэглэл
- Эмч нарын захиалга ба жор бичдэг
- Зөвлөгөө өгөх
- Лабораторийн тайлан
- Радиологийн тайлангууд
- Сувилах тэмдэглэл
- Эмийн жагсаалт
- HIPAA Нууцлалын практикийн мэдэгдэл
SOAP форматыг ашигладаг эмнэлгийн бичлэгийн хэсэг нь Прогресс тэмдэглэлийн хэсэг юм. SOAP нь Субьект, Зорилго, Үнэлгээ, Төлөвлөгөө гэсэн утгатай. SOAP форматыг уламжлалт эмнэлгийн бүртгэлд ашигладаг шиг цахим эрүүл мэндийн бүртгэлд ашиглаж болно.
2 -
S бол субъектив юмS бол субъектив юм
Амьдралын тэмдэглэл нь өвчтөний эрүүл мэндийн байдал, эмчилгээний төлөвлөгөөний төлөв байдлыг хэрхэн хардаг тухай өвчтөний үзэл бодол, мэдрэмжтэй холбоотой юм. Энэ мэдээлэл нь эмчилгээний төлөвлөгөө эсвэл одоогийн өвчний талаархи өвчтөнүүдийн хариулт дээр үндэслэн баримтжуулсан байна.
Үүнд:
- Өнгөрсөн үеийн эрүүл мэндийн түүх
- Одоогийн өвчний түүх
- Шинж тэмдгийн шинжилгээ
- Нийгмийн түүх
- Гэр бүлийн түүх
3 -
Зорилго ньЗорилго нь
Зорилго нь өвчтөний амин чухал шинж тэмдгүүд, биеийн үзлэгийн бүх бүрэлдэхүүн хэсгүүд, лабораторийн үр дүн, рентген зураг, өвчтөний үзлэгийн үеэр хийсэн бусад шинжилгээнүүдтэй холбоотой.
Зорилго нь:
- Температур, цусны даралт, судасны цохилт, амьсгал
- Ерөнхий дүр төрх
- Дотоод эрхтнүүд, мөчдийн булчингийн байдал
- Мэдрэлийн болон сэтгэцийн эмгэг
- Мэргэжил дээр суурилсан бусад мэдээлэл
4 -
А үнэлгээА үнэлгээ
Үнэлгээний тэмдэглэл нь өвчтөний эрүүл мэндийн байдал, амьдралын хэв маяг, оношлогоонд хүргэх субъектив, бодитой мэдээллийг нэгтгэн нэгтгэдэг. Үнэлгээ нь өвчтөний өвчний явцыг эмнэлзүйн хамгийн сүүлийн үзэл бодолоос хойш харуулсан.
Үнэлгээний мэдээлэл нь:
- Үндсэн шинж тэмдэг, оношлогоо
- Өвчтөний ахиц дэвшил
- Ялгаварлан оношлох
- Өвчтөний үндсэн тодорхойлолт ба танилцуулсан нөхцөл
5 -
P бол төлөвлөгөө юмP бол төлөвлөгөө юм
Үнэлгээний тэмдэглэлүүдийн үр дүнд тэмдэглэл хөтлөх үйл ажиллагааны талаархи тэмдэглэлийг төлөвлөх. Төлөвлөгөөний дагуу эмч өвчтөнийг эмчлэх эсвэл тэдний санаа зовоосон асуудлуудыг шийдвэрлэхийн тулд өвчтөний хийхийг төлөвлөж буй юу ч хийж болно. Энэ нь өвчтөнд үзүүлж буй төрөл бүрийн үйлчилгээнд эмчээс өгсөн захиалгыг баримтжуулах болно.
Мэдээллийн төлөвлөгөөнд дараах зүйлс орно:
- Лабораторийн шинжилгээ
- Радиологийн үйлчилгээ
- Журам
- Шилжүүлгийн мэдээлэл
- Дахин бичсэн эсвэл OTC эм
- Өвчтөний боловсрол
- Бусад туршилт
6 -
Эрүүл мэндийн алдаанаас сэргийлэхийн тулд SOAP-г ашиглах ньЭмнэлгийн алдаатай холбоотой олон шалтгаан байдаг. Ихэнх дадал зуршил нь системтэй эсвэл алдаа гарахаас сэргийлсэн системтэй байх ёстой боловч сул харилцаа холбоо нь тогтолцоотой үед эмнэлгийн алдаа гарч байгаагийн 1-р шалтгаан юм. Эмнэлгийн албаны ажилтан, сувилагч, эмч нар өвчтөний үйл явдлыг мэдээлэх хамгийн сайн арга болох баримт бичгийн ач холбогдлыг ойлгох хэрэгтэй.
Баримтжуулалт нь зөвхөн шинж тэмдэг, оношлогоо, эмчилгээ, эмчилгээ, эмчилгээ зэргийг багтаадаг төдийгүй эрүүл мэнд, аюулгүй байдлын талаарх мэдээллүүд нь эрүүл мэндийн алдаанаас урьдчилан сэргийлэхэд үр дүнтэй байдаг. Өмнөх алдаанууд болон өвчтөний санаа зовнилуудыг баримтжуулахаа мартуузай. Бүх алдаанууд нь зайлсхийх боломжгүй, гэхдээ мэдээлэл зөв баримтжуулсан тохиолдолд эрүүл мэндийн мэргэжилтнүүд өвчний эсрэг үйл явдлын өмнө алдаануудыг илрүүлж, засаж чаддаг.
Бүрэн бус буюу буруу ташаа мэдээлэлийн бүртгэл, харилцааны эвдрэл нь эмнэлгийн алба болон өвчтөнүүдэд ноцтой үр дагаварт хүргэж болзошгүй. Мэдээлэл өгөхгүй байх чухал хэсэг нь гамшигт үр дагаварт хүргэж болзошгүй юм. Хэдийгээр зарим гэмтэл зайлшгүй шаардлагатай ч үр дүнтэй харилцаа холбоо нь өвчтөнд илүү үр дүнг хүргэж, эрүүл мэндийн албаны амжилтыг бий болгодог.