Даатгалын нөхөн олговор нь эмнэлгийн кодчиллын нарийвчлалаас хамаарна
Эмнэлгийн кодчилол нь даатгалын нөхөн олговор авах, өвчтөний бүртгэлийг хадгалах гол хүчин зүйл болдог. Тоо баримтыг үнэн зөвөөр кодлох нь даатгалын төлбөрийг өвчтөн болон өвчний өвчин, эмчилгээний аргыг мэдэхэд тусалдаг.
Эмнэлгийн мэдүүлгийн шийдэл гэдэг нь даатгагчид кодыг шалгах, журмыг нөхөн олгох, үгүйсгэх, багасгах эсэхийг шийддэг.
Кодлолтод алдаа гарсан тохиолдолд нэхэмжлэлийн шаардлага хангаагүй болно. Шинжилгээний оношлогоо, процедурыг даатгалын хөтөлбөрт хамруулж болохгүй, эсвэл үүнийг урьдчилан зөвшөөрсөн байсан ч хэсэгчлэн хамруулж болно
Үүний үр дүнд үйлчилгээ үзүүлэгч нь үйлчилгээ үзүүлснийхээ төлөө бүрэн төлөгдөхгүй байж болох бөгөөд эсвэл өвчтөн халааснаасаа үйлчилгээ үзүүлэхэд гэнэтийн хариуцлага хүлээх болно.
Overcoding ба undercoding аюулууд
Магадгүй эмнэлгийн кодлох хууль эрх зүйн болон санхүүгийн үр дагавар байж болно. Давуу тал нь даатгагчийн төлөх илүү өндөр төлбөрийг бий болгодог кодыг тайлагнадаг. Үүнийг залилан мэхлэх, хууль зүйн болон санхүүгийн торгууль шийтгэлд шилжүүлэхэд хүргэж болно.
Эсрэг асуудал бол хямдхан үнээр нөхөн төлөгдөх горимыг гүйцэтгэх, кодлох бүх кодыг кодлохгүй байх явдал юм. Энэ нь үйлчилгээ үзүүлэгчийн алдагдсан орлогыг бий болгодог.
Кодлоход шаардагдах хамгийн үндсэн мэдээлэл нь өөрөөр хэлбэл оношлогооны код гэж нэрлэгддэг ICD (Олон улсын өвчний олон улсын ангилал) юм.
Оношлогоо, журмын код
Оношлогооны кодыг өвчтөний эмчилгээтэй холбоотой оношлогоо, шинж тэмдэг, нөхцөл байдал, асуудал эсвэл гомдолыг тодорхойлоход ашигладаг.
Оношилгоо нь айлчлалын өвөрмөц чанар дээр кодлогдсон байх ёстой.
Ерөнхийдөө ICD кодыг HCPCS (Эрүүл мэндийн нийтлэг процедур кодлох систем) -тэй хамт хэрэглэдэг. HCPCS кодыг гурван түвшинд тодорхойлдог.
- Түвшинт I CPT (Одоогийн процедурын нэр томьёо) код нь 5 оронтой тооноос бүрдсэн бөгөөд Америкийн эмнэлгийн нийгэмлэг (AMA) удирддаг. CPT код нь эмчийн болон бусад лицензтэй мэргэжилтний захиалсан эмчилгээний горимыг тодорхойлоход ашиглагддаг.
- Түвшин II HCPCS нь дөрвөн тоогоор бичигдсэн цагаан толгойн үсгээр бичигдсэн тоон код бөгөөд Medicare болон Medicaid Services (CMS) төвүүд удирддаг. Эдгээр код нь түргэн тусламжийн үйлчилгээ, удаан эдэлгээтэй эмнэлгийн тоног төхөөрөмж, эмийн сан гэх мэт эмч биш үйлчилгээ үзүүлдэг.
- 3-р түвшний кодууд нь W, X, Y, эсвэл Z гэсэн үсэг тоон кодыг дагалддаг ба дөрвөн оронтой тоон код байна. Өөрөөр хэлбэл орон нутгийн код гэж нэрлэгддэг бол эдгээр кодуудыг I эсвэл II түвшний кодыг тодорхойлохын тулд өөр код болгон ашигладаг.
Хамгийн нарийн төвөгтэй код бол DRG (Оношлогооны холбоотой бүлэг) юм. DRGs нь дараах зүйлсийг хослуулсан болно:
- Оношлогоо
- Журам
- Хүндрэлүүд
- Шинж тэмдгүүд
- Урьдчилан таамаглаж буй нөхцөл
- Нас ба жендэр
DRGs нь зөвхөн хэвтэж эмчлүүлэх нэхэмжлэлийг кодлоход хэрэглэгддэг. Олон даатгуулагч нар БЖД-ийн дагуу төлдөг тул бүх бүрэлдэхүүн хэсгийн нарийвчлал нь нөхөн төлбөрийг зохистой нэхэмжлэхэд чухал үүрэгтэй.
Нарийвчилсан шаардлага нь олон бүрэлдэхүүн хэсгээс хамаардаг. Жилийн кодчиллын өөрчлөлтийг байнга шинэчлэж байх, стандарт кодчиллын удирдамж, өвчтөний бүртгэлийг хөтлөх нь эмчилгээний зардлыг үнэн зөв болгох энгийн арга юм.