Эрүүл мэндийн даатгалын компаниуд яаж нэхэмжлэл гаргах вэ?
Нэхэмжлэлийн шүүхийн шийдвэр нь гишүүний даатгалын тэтгэмжийг эмнэлгийн заргад хэрэглэсний дараа даатгагчийн төлбөр эсвэл санхүүгийн хариуцлагыг тодорхойлоход хамаарна.
Эрїїл мэндийн даатгалын компаниуд хэрхэн нэхэмжлэл гаргаж, гомдол гаргах вэ
Эрүүл мэндийн даатгалын компани нь нэхэмжлэлийн шаардлагыг хүлээн авч, боловсруулалтын эхний хяналтаас эхэлдэг. Энэ нь нийтлэг алдаа, мэдээлэл алга байна.
Хэрэв өвчтөний нэр, алдаатай оношлогооны кодыг алдах гэх мэт асуудлыг олж мэдсэн бол уг мэдээллийг буцааж өгөх боломжтой тул татгалзаж болно. Хэрэв нэхэмжлэлийн мэдүүлгийг электрон хэлбэрээр ирүүлсэн бол эхний боловсруулалтыг програм хангамжаар хийж болох бөгөөд дутуу эсвэл алдаатай мэт гарч ирдэг.
Дараа нь даатгалын телбер телегчдийн телберийн бодлогын нарийвчилсан зуйлсийн эсрэг нэхэмжлэлийг шалгах зорилгоор хянан узнэ. Процедур ба оношилгооны кодыг шалгаж, эмчний NPI тэмдэглэгээг шалгана. Энэ үед хэрэв нэхэмжлэх нь төлбөрийг хийвэл төлбөр төлж болох бөгөөд эмч, өвчтөнд мөнгөн гуйвуулгын зөвлөгөө өгч болно.
Зарим гомдлыг эмнэлэгийн мэргэжилтний үзлэгт гарын авлагын шинжилгээнд явуулсан бөгөөд үүнд эмнэлгийн мэргэжилтэн, эмнэлгийн бичиг баримтыг шалгаж болно. Энэ нь эрүүл мэндийн шаардлагад нийцэхийн тулд бүртгэлгүй жагсаалтыг гаргахад илүү ихээр шаардагдах болно.
Эмнэлгийн бүртгэлийг авахад энэ үйл явцын хэсэг илүү их цаг хугацаа шаардагдаж магадгүй юм.
Шударга нэхэмжлэлийг шийдэх төлбөрийн тодорхойлолтууд
Шүүхийн шийдвэрийн үр дүнгийн гурван үр дүн гарч байна. Нөхцөл байдал нөхөн төлөгдөх гэж байгаа бол нэхэмжлэлийг төлж болно. Хэрэв энэ нь нөхөн төлөгдөхгүй гэж тодорхойлогдсон бол үүнийг үгүйсгэж болно.
Үйлчилгээний түвшин нь оношлогоо, процедурын кодод тохирохгүй гэдгийг тогтооно. Үүний дараа нэхэмжлэлийг шалгагчаар шийдсэн доод түвшинд төлдөг.
Гуйвуулгын зөвлөгөө буюу үр ашгийн тайлбар
Нэхэмжлэлийг боловсруулж дууссаны дараа төлбөрийн нэхэмжлэгч нь тэтгэлэгийн талаар дэлгэрэнгүй мэдээлэл өгдөг.
Дунд болон гуравдагч даатгал бүхий нэхэмжлэлийн хувьд үндсэн төлбөрийн шийдвэрийг мэдээлэх нь цахим нэхэмжлэлийн хамт үр ашгийг зохицуулах зорилгоор дамжуулсан байх ёстой. Энэ мэдээлэл нь дараахь зүйлийг багтаана:
- Тєлбєр тєлєгчийн тєлбєрийн хэмжээ: тєлєгчийн тєлєгдсєн долларын дїн
- Батлагдсан дүн: батлагдсан дүн нь төлбөр төлөгчөөс баталсан нийт нэхэмжлэлийн дүнтэй тэнцүү байна
- Зөвшөөрөгдсөн дүн: Зөвшөөрөгдсөн хэмжээ нь төлбөр төлөгч зөвшөөрөгдсөн нийт нэхэмжлэлийн дүнтэй тэнцүү байна.
- Өвчтөний хариуцлага Хариуцлага: Өвчтөний колоничлагдал, зоосжилт, хасагдах дүнг төлөөлдөг өвчтөний хариуцах мөнгөний дүн
- Хамрагдсан дүн: Хамрагдсан дүн нь төлбөр төлөгчийн хамрагдсан нийт нэхэмжлэлийн дүнтэй тэнцүү байна
- Discount amount: анхдагч төлбөрийн хөнгөлөлт эсвэл гэрээний тохируулгын долларын үнэ цэнэ
- Шүүгчийн огноо: нэхэмжлэлийг шийдсэн ба / эсвэл төлсөн огноо
Цаасан буюу хатуу хуулбар шаардагдах тохиолдолд, даатгалын анхан шатны даатгалын тайлбарыг UB-04 эсвэл CMS 1500 маягттай хамт ирүүлнэ.