Төлбөрийг тооцоогүй төлбөрийг төлсөний дараа төлбөр тооцоо хийгдэх, төлбөрийг төлөх , төлбөрийн нэхэмжлэлийг төлсөний дараа төлбөрийн тооцоо хийгдэх бөгөөд даатгалын компани таны төлбөрийг төлөх ёстой бүх төлбөрийг төлсөн байна. Хэрвээ энэ төлбөрийн дансанд төлсөн хэвээр байгаа бөгөөд эмч эсвэл эмнэлэг таныг энэ үлдэгдлийг төлөхийг хүлээж байгаа бол тэнцвэрийн төлбөрийг төлөх болно.
Балансын төлбөрийг хууль эрх зүйн эсвэл биш үү?
Заримдаа энэ нь хууль ёсны бөгөөд заримдаа энэ нь тийм биш юм; Энэ нь нөхцөл байдал болон улсын даатгалын тухай хуулиас хамаарна.
Нэхэмжлэлийг тооцох нь ерөнхийдөө хууль бус юм :
- Хэрэв та Medicare-тэй бөгөөд та эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч ашиглаж байгаа бол Medicare-ийн даалгаврыг хүлээн авдаг.
- Medicaid болон эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид нь Medicaid-тай тохиролцоонд хүрдэг.
- Таны эмч эсвэл эмнэлэг таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд гэрээтэй байх бөгөөд гэрээг зөвшөөрснөөс илүү төлбөр тооцоо хийдэг.
Эдгээр тохиолдлын хувьд, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч болон Medicare, Medicaid, эсвэл даатгалын компанийн хоорондын тохиролцоо нь төлбөрийн балансыг хориглох заалтыг агуулдаг. Жишээлбэл, эмнэлгээс Medicare-тай өвчтөнд Medicare-ыг үзсэний дараа Medicare-ийн хэлэлцээрийн үнэмлэхийг, түүний дотор хасагдах төлбөрийг бүрэн төлсөнөөр хүлээн зөвшөөрөх ёстой. Үүнийг Medicare даалгавар хүлээн авна гэж нэрлэдэг.
Нэхэмжлэлийг тооцох нь ихэвчлэн хууль ёсны байдаг
- Таныг даатгагч, Medicare, эсвэл Medicaid-тай холбоогүй эсвэл эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч ашиглаж байгаа тохиолдолд. Энэ нь эрүүл мэндийн даатгалын үйл ажиллагаанд нийтлэг тохиолддог бөгөөд эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөний сүлжээнээс гадуур тусламж эрж байгаа тохиолдолд мөн адил юм. Таны төлөвлөгөө сүлжээний зарим зардлыг хамарч болох ч, сүлжээний бус үйлчилгээ үзүүлэгч таны даатгагчийн төлбөрийг бүрэн төлбөр болгон авах үүрэггүй; Тэд танай компаний төлөвлөгөөнөөс гадуурх сүлжээний copay буюу хасагдах төлөвлөгөөний хэмжээнээс хэтрүүлсэн байсан ч тэд төлбөрийн үлдэгдлийн төлбөрийг танд илгээж болно.
- Та эрүүл мэндийн даатгалын гэрээнд хамрагддаггүй үйлчилгээ үзүүлж байгаа ч гэсэн эрүүл мэндийн даатгалын бодлогод хамрагдаагүй үйлчилгээг авах үед. Энэ нь эрүүл мэндийн шаардлагагүй гоо сайхны процедурт нийтлэг тохиолддог. Энэ тохиолдолд та бүхэлдээ төлбөр тооцоог хариуцах болно.
Эрүүл мэндийн даатгалыг муж бүрээр зохицуулдаг тул тэнцлийн нэхэмжлэлийг хууль ёсны эсэхийг, хэзээ төлөхийг хуулиар тогтоож болно. Зарим муж улсууд дээрх үндсэн зарчмуудаас ялгаатай тэнцвэржүүлэх төлбөрийн тухай тусгай хуулиудтай байдаг. Kaiser Family Foundation-ийн балансын төлбөрийн талаархи улсын хуулийн талаар дэлгэрэнгүй мэдээлэл авах.
Баланс тооцоо хэрхэн ажилладаг вэ
Эмнэлэг, эмнэлэг болон эрүүл мэндийн бусад үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагаас даатгалын үйлчилгээ үзүүлэгчийн сүлжээнд хамрагдахгүй байх тохиолдолд (эсвэл, хэрэв та Medicare байгаа бол, Medicare даалгавар аваагүй тохиолдолд) Чамайг нэхэхийг хүссэн бүх зүйлээ чамаас гуй. Даатгалын компани нь тухайн үйлчилгээ үзүүлэгчтэй ямар нэгэн хэмжээгээр тохиролцоонд ороогүй тул эрүүл мэндийн төлөвлөгөөгөө биелүүлээгүй байна.
Хэрэв таны эрүүл мэндийн даатгалын компани таны сүлжээний бус үйлчилгээний төлбөрийн хувийг төлөхийг зөвшөөрвөл эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд яг үнэндээ ямар нэг хэмжээгээр төлөхгүй. Харин оронд нь энэ нь төлбөрийн нэхэмжлэлтэй байх ёстой хувь хэмжээг төлдөг , өөрөөр хэлбэл боломжийн болон хэвийн хэмжигдэхүүн гэж нэрлэдэг. Та таамаглаж байгаагаар, боломжийн ба заншлын хэмжээ нь үнэндээ үнэлэгдсэн дүнгээсээ доогуур байдаг. Баланс нь таны даатгагчийн ёс зүй, ёс заншил, эмч, эмнэлгийн үйлчилгээтэй холбоотой зөрүүгээс үүсдэг.
Энд эмнэлэгт хэвтэх эмнэлэгт хэвтэх 20% нь сїлжээний эмнэлэгт хэвтэх, 40% нь сїрьеэтэй эмнэлэгт хэвтїїлэх эмнэлэгийн жишээ юм:
| Сүлжээнд байгаа эмнэлэг (20% coinsurance) | Сүлжээнээс гаднах эмнэлэгээс (40% хамт даатгал) тэнцлийн данстай | |
| Эмнэлгийн хураамж | $ 60,000 | $ 60,000 |
| Даатгагч нь хямдруулсан хүүгийн хэмжээг тохиролцоно | $ 40,000 | Энэ эмнэлгээс гадуурх сүлжээ байхгүй тул хөнгөлөлт байхгүй байна |
| Даатгагч нь зохистой ба хэвийн түвшин | $ 45,000 | |
| Даатгагч төлдөг | $ 32,000 (40,000 $ хөнгөлөлттэй үнийн 80%) | $ 27,000 (45,000 $ боломжийн ба заншлын түвшингийн 60%) |
| Та төлбөрийн чадвараа төлнө | $ 8,000 (20% нь $ 40,000) | $ 18,000 ($ 45,000-ийн 40%) |
| Балансын дүнг тэнцвэржүүлэх | $ 0 | $ 15,000 (Эмнэлгийн анхны төлбөр тооцоо нь даатгал, хамтарсан төлбөрийг хасах) |
| Бүрэн төлсөн үед та төлсөн | $ 8,000 | $ 33,000 (Таны coinsurance дээр үлдсэн үлдэгдэл.) |
Балансын төлбөр тооцоо хэзээ болсон бэ?
Америкийн Нэгдсэн Улсад төлбөрийн баланс нь ихэвчлэн таны эрүүл мэндийн даатгалын компанийн үйлчилгээ үзүүлэгчийн хэсэг биш эсвэл эмчийн даалгаврыг хүлээн авдаггүй эмч эсвэл эмнэлэгт эмчлүүлж байх үед тохиолддог.
Гайхамшигт тэнцлийн тооцоо: Сүлжээнээс гадуурх сүлжээнүүд дээр ажилладаг сүлжээнээс гадуурх сүлжээнүүд
Энэ нь сүлжээнд байхыг чармайсан ч гэнэт тохиолдож болно. Жишээ нь, та дотоод сүлжээнд очдог боловч таны рентген зураг уншдаг радиологч сүлжээнд холбогдоогүй байна. Эмнэлгийн төлбөр тооцоо нь сүлжээний интервалыг тусгасан бөгөөд төлбөр тооцоог тэнцвэржүүлдэггүй боловч радиологч нь танай даатгагчтай гэрээ байгуулаагүй учраас хүссэн бүхнээ нэхэж, төлбөрийг тэнцвэржүүлэх эрх чөлөөтэй болно. Үүнтэй адил нөхцөл байдал үүсдэг:
- Анестезиологичид
- Эмч нар (лабораторийн эмч нар)
- Неонатологч (нярайн эмч нар)
- Intensivists (ICU-ийн өвчтөнүүдэд мэргэшсэн эмч нар)
- Эмнэлэг (эмчлүүлсэн өвчтөнд мэргэшсэн эмч)
- Радио судлаачид (рентген зураг, сканнуудыг тайлбарласан эмч нар)
- ЭР-ийн эмч нар
- Эмнэлгийн тоног төхөөрөмж нийлүүлэгчид (тухайлбал, мэс заслын дараа хүмүүст шаардлагатай таяг, хаалт, тэргэнцэр гэх мэт)
- Өөр хэн нэгэн сонгосон үйлчилгээ үзүүлэгчээс хүлээн авсан үйлчилгээ. Энэ нь таны эмчийн офис, эсвэл биопсийн эмчилгээ хийлгэсэн үед, гэрийн эрүүл мэндийн сувилагчаас авсан цусны эргэлтэнд хүргэж болно. Хэрэв таны эмч, сувилагч сорьцыг сүлжээний гаднах лабораторид илгээвэл лаборатори нь таны төлбөрийг тэнцвэржүүлнэ.
Эдгээр "гэнэтийн" балансын тооцооны нөхцөл байдал нь өвчтөнүүдэд маш ихээр уурлаж байгаа бөгөөд тэд сүлжээнд дотроо эмнэлгийн хэрэгслийг сонгох хүртэл тэдний бүх анхаарал нь эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний сүлжээнд хамрагдах боломжтой гэдэгт итгэдэг. Үүнийг шийдвэрлэхийн тулд хэд хэдэн муж улсуудын гэнэтийн ашгийн тооцоог хязгаарласан хэрэглэгчийн эрх ашгийг хамгаалах дүрмийг баталсан (төрийн дүрэм журмууд нь зөвхөн улсын зохицуулалттай эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд хамааралтай болохыг тэмдэглэх нь чухал.Ажил олгогчдын ихэнх нь ашигладаг даатгалын төлөвлөгөө нь зохицуулагддаг Холбооны хуулиар ERISA-ийн дагуу):
- Аризона 2017 онд сенатаар батлагдах болно. Энэ нь 2019 он гэхэд хүчин төгөлдөр болно. Сүлжээний интерфэйсийн үйлчилгээг гүйцэтгэсэн гадуурх үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагаас гэнэтийн ашгийн үлдэгдэл авахыг хүсэгчдэд 1000 $ буюу түүнээс дээш арбитрын ажиллагаа. Арбитрын процесс нь эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэгч болон даатгалын компаний хооронд асуудлыг шийддэг тул тэнцлийн нэхэмжлэлийн хариуцлагыг өвчтөнийг чөлөөлөх болно.
- Нью-Йорк хот 2015 оноос хойш гэнэтийн ашгийн тооцооноос өвчтөнийг хамгаалж байна.
- Калифорни 2016 онд AB72 батлав; Энэ нь 2017 оны 7-р сарын 1-ээс хойш буюу түүнээс хойш гарсан шинэчлэгдсэн төлөвлөгөөнд хамаатай бөгөөд өвчтөнүүдэд сүлжээнээс хүлээн авсан тусламж үйлчилгээний төлбөрийг төлөхгүй байхыг хориглодог.
- Флорида мужид 2016 онд HB221 хэмээх протоколыг баталсан. Хууль тогтоомжид өвчтөнийг гэнэтийн тохиолдлын нөхцөлд гэнэтийн үлдэгдэл тооцооллоос хамгаалж, сүлжээний орчинд анхаарал тавихыг хүсч, дараа нь өөр ямар ч сонголтгүйгээр, сүлжээний гадна үйлчилгээ үзүүлэгчээр байгууламж.
- Мэриланд, Иллинойс, Коннектикут зэрэг нь хэрэглэгчдийн гэнэтийн үлдэгдэл төлбөр тооцооноос хамгаалах журамтай. Олон тооны бусад мужид хэсэгчилсэн хамгаалалт бий.
Даатгалын төлбөр тооцоо нь ихэнхдээ Medicare даалгаварыг хүлээн авдаг сүлжээн дэх үйлчилгээ үзүүлэгчид эсвэл үйлчилгээ үзүүлэгчдэд тохиолддоггүй. Учир нь хэрэв тэд таны дансыг тэнцвэржүүлсэн бол тэд даатгалын эсвэл даатгуулагчтайгаа гэрээний нөхцөлийг зөрчиж байна. Тэд гэрээгээ алдах, торгууль төлөх, хүнд шийтгэл хүлээх, зарим тохиолдолд эрүүгийн хариуцлага хүлээлгэж болзошгүй.
Сүлжээг интернетийн үйлчилгээ үзүүлэгч ашиглаж байгаа үед ийм тохиолдол гарах боловч та эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдаагүй үйлчилгээ авах болно. Даатгагч нь даатгалын үйлчилгээний үнэ ханшийг тохироогүй тул даатгалын компаниас тохиролцсон хөнгөлөлтийг хамгаалаагүй болно. Үйлчилгээ үзүүлэгч нь хүссэн бүхнээ төлж болно, мөн та бүхэлд нь төлбөрийг хариуцах болно.
Хэрэв та тэнцвэржүүлсэн бол
Хэрэв та тэнцвэрийн төлбөрийг хүлээн авсан эсвэл эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг авахаар төлөвлөж байгаа бол энэ нь тэнцвэрийн төлбөрийг бий болгодог бол нөхцөл байдлыг хэрхэн зохицуулах талаар зарим нэг сонголт байна. " Баланс тооцоо хийх-Хэрхэн хийх, яах ёстой вэ " гэсэн балансын тооцоог зохицуулахын тулд та ямар сонголтууд, ямар стратегиудыг ашиглаж болох талаар олж мэдээрэй.
Эх сурвалж:
> Хамтын нөхөрлөлийн сан. Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн төлбөр тооцоог тэнцвэржүүлэх: Улс даяар Хэрэглэгчдийн эрхийг үнэлэх
> АНУ-ын Хөдөлмөрийн яам. Ажилчдын тэтгэврийн орлогын тухай хууль.