Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчидтэй байгуулсан гэрээний бүлэг
Эрүүл мэндийн даатгалын сүлжээ нь эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай ( ЭМЦБ, ЭПО, эсвэл ТПО ) хөнгөлөлт үзүүлэх үйлчилгээ үзүүлдэг эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн бүлэг юм.
Эрїїл мэндийн тєлєвлєгєєний сїлжээ нь анхан шатны тусламж, їйлчилгээний эмч , лабораторийн эмч, лаборатори, хєнгєн тоног тєхєєрємж, гэрийн эрїїл мэндийн байгууллага, эмнэлэг , эмнэлгийн тоног тєхєєрємж нийлїїлэгч, дусаах тєв, ходоодны сувилагч, поднатар, мэс засалчдын нэг зэрэг эрїїл мэндийн тусламж, їйлчилгээ їзїїлэгчид юм.
Эрүүл мэндийн даатгалын компаниуд танай сүлжээнд буй үйлчилгээ үзүүлэгчдийг хоёр үндсэн шалтгаанаар ашиглахыг хүсч байна:
- Эдгээр үйлчилгээ үзүүлэгчид эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний чанарын стандартыг хангасан.
- Төлөвлөгөөний сүлжээний нэг хэсэг болох өвчтөний эзлэхүүнийг худалдахын тулд тэд өөрсдийн үйлчилгээнд тохиролцсон хөнгөлөлтийн хэмжээг хүлээн зөвшөөрөхийг тэд зөвшөөрөв.
Таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний сүлжээний асуудал юу вэ?
Сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчээс тусламж авах үед бага хувийг төлж, төлбөрийн чадвараа төлөх болно. Үнэндээ олон HMO нь сүлжээнээс гадуурх үйлчилгээ үзүүлэгчээс авсан тусламж үйлчилгээний төлбөрийг төлөхгүй. Хязгаарлагдмал ТХТБ-ууд ч гэсэн сүлжээгээр дамжуулж буй үйлчилгээ үзүүлэгчдийн 20 эсвэл 30 хувьтай тэнцэх даатгал, 50 буюу 60 хувь нь хамтарсан даатгалын үйлчилгээ үзүүлэгчдэд зориулсан даатгалын шимтгэлийг ихэвчлэн хийдэг ба та явахад илүү өндөр хасалт , сүлжээнээс гадуур.
Сүлжээний хүргэлтийн үйлчилгээ үзүүлэгч нь таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд шууд төлбөр хийдэг бөгөөд үйлчилгээнүүдийн үед танай үйлчилгээнээс зөвхөн хураамж эсвэл хасагдах дүнг цуглуулдаг ( нийт төлбөрийн хувь нь хувь тэнцүүлэн хувь хуваахтай адил хувь хэмжээ юм. Тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид эхлээд даатгалыг төлөхийг хүсч, дараа нь танай тендерийг үйлчилгээ үзүүлэгчтэй нийлүүлж байгаа хэлэлцээрийн түвшинд үндэслэн тодорхойлно.
Гэсэн хэдий ч, сүлжээнээс гадуурх үйлчилгээ үзүүлэгч нь таньд даатгалын нэхэмжлэл гаргах боломжгүй байж магадгүй. Үнэн хэрэгтээ, олон хүн өөрөө төлбөрөө төлөхийг шаарддаг бөгөөд даатгалын компанид буцааж төлөх даатгалын компанидаа нэхэмжлэл гаргахыг шаарддаг. Энэ бол та нарын өмнө маш их хэмжээний мөнгө бөгөөд нэхэмжлэлийн хувьд асуудал байгаа бол та мөнгөө алдсан хүн юм.
Сүлжээний доторх үйлчилгээ үзүүлэгч таныг тэнцвэржүүлэхийг зөвшөөрдөггүй. Тэд гэрээний үнэмлэх, түүний дотор хувь нийлүүлсэн даатгал, эсвэл даатгалын төлбөрийг бүрэн төлөх эсвэл гэрээнийхээ эрүүл мэндийн даатгалын компанитай гэрээ зөрчсөн байх ёстой.
Гэхдээ даатгалаас гадуурх сүлжээний үйлчилгээ эрхлэгчид танай даатгалын компанитай ямар ч гэрээ байгуулаагүй тул эдгээр дүрэм нь тэдгээрт хамаарахгүй. Зарим муж улсад, сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгч нь таныг сонгож авсан бүхэнд тань төлбөр төлөх болно. Энэ нь эрүүл мэндийн даатгалын компаниас ямар үйлчилгээ авахад тохирсон, ердийн зардалтай байдаг . Даатгалын компани нь боломжийн болон энгийн төлбөрийн хувь хэмжээгээр төлөх тул, та бүхэн төлбөрийн нэхэмжлэлийн бүх сүлжээнд сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчтэй байх болно. Тиймээс, сүлжээ доторх үйлчилгээ үзүүлэгч нь ихэвчлэн хамгийн сайн сонголт байдаг.
АТГ-ын хүрээнд нийлүүлэгч сүлжээний өөрчлөлт
Trump Administration-ийн дагуу цуцлах, солих магадлалтай Боломжит Үйлчилгээний Тухай хууль нь сүлжээнээс гадуурх яаралтай үйлчилгээг хамрах эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнд холбогдсон тохиолдолд ижил төстэй зардлыг хуваах зарчмыг шаарддаг.
Гэхдээ сүлжээний гадна байгаа түргэн тусламжийн өрөө нь таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний сүлжээний түвшний төлбөрийг бүрэн төлбөр болгон авах шаардлагагүй болно. Энэ нь танай эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний сүлжээний төлбөрийн түвшингээс төлөөгүй яаралтай тусламж үйлчилгээний төлбөрийг хэсэгчлэн төлөхийг зөвшөөрдөг хэвээр байгаа юм (эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнүүд нь хэлэлцээр Сүлжээний эмнэлгүүдтэйгээ төлбөр тооцоо хийдэг, сүлжээний гаднаас эмнэлэг нь эдгээр бага төлбөрийг хангалттай гэж үзэхгүй байж болно).
Хувиараа зах зээлд (эрүүл мэндийн даатгал нь та өөрөө худалдаж авдаг, эсвэл Medicare эсвэл Medicaid гэх мэт засгийн газрын хөтөлбөрөөс авах гэхээсээ өөртөө худалдаж авдаг), үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнүүд сүүлийн хэдэн жилд багассан.
Үүнд дараах олон янзын шалтгаан байна:
- Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь хамгийн сайн үнэ санал болгож буй үйлчилгээ үзүүлэгчдийг хайж олоход чиглэдэг
- Жижиг сүлжээ нь үнэ тарифын хувьд илүү олон хэлэлцээр хийх эрх мэдэл өгдөг.
- PPO-ийн өргөн сүлжээ нь өвчтэй өвчтөнг татах хандлагатай байдаг бөгөөд үр дүнгийн зардлын хэмжээ өндөр байна.
- Гарц хянагчийн шаардлагад нийцсэн HMO-үүд нь даатгуулагчид өртөг зардлыг хэмнэхэд тусалдаг бөгөөд өвчтөн өндөр өртөгтэй мэргэжилтэн рүү шууд очихыг хүсдэг PPO-ийн эсрэг юм.
Хувь хүний зах зээл дэх даатгалын тээвэрлэгч нь одоогийн нөхцөл байдалд байгаа хүмүүсийг хамруулахгүйн тулд эрүүл мэндийн андеррайтерийг ашиглахаа больсон (дахин энэ нь Trump-ийн захиргаан дор өөрчлөгдөж болох юм) бөгөөд АТГ-ынхаас Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний зайлшгүй шаардлага. Захиргааны зардалд зарцуулж болох шимтгэлийн долларын хувь хэмжээгээр хувиараа тээвэрлэгчид хязгаарлагдмал байдаг.
Энэ бүхэн нь үнээр өрсөлдөхийн тулд цөөхөн хувилбаруудаас үлдсэн юм. Сүлжээний HMO-уудыг багасгахын тулд илүү өргөн өртөгтэй PPO төлөвлөгөөнөөс шилжих боломжтой хэвээр байгаа нэг арга зам юм. Энэ нь сүүлийн хэдэн жилд олон улс орнуудад чиглэсэн хандлагатай байсан бөгөөд зарим муж улсууд зах зээл дээрх PPO төлөвлөгөөг санал болгох ямар ч томоохон тээвэрлэгчид байхгүй болсон. Эрүүл хүн хамрагдахын тулд энэ нь ерөнхийдөө асуудал биш, учир нь тэд одоо үргэлжлүүлэн ашиглахыг хүсч буй үйлчилгээ үзүүлэгчдийн жагсаалтыг өргөнөөр ашиглах хандлагатай байдаггүй. Гэсэн хэдий ч өргөн сүлжээ бүхий PPO нь илүү их хэмжээний эмч, эмнэлгийн тоног төхөөрөмж хүртэх боломжийг олгодог учраас өндөр цалинтай ч гэсэн өвчтэй ажилчдад давж заалдах хандлагатай байдаг. Эрїїл мэндийн тєлєвлєгєє нь євчтєнд хамрагдахгїй байгаа євчтєнийхнийг ялгаварлан гадуурхах боломжгїй тул олон хїмїїс єєрсдийн сїлжээг хязгаарлахыг сонгосон байна.
Зарим мужид хилийн сүлжээг ашиглах боломжтой бөгөөд тээвэрлэгчдийн давуу эрх бүхий үйлчилгээ үзүүлэгчдийг ашигладаг өвчтөнүүдэд зардлыг хуваах зардал багатай байдаг.
Энэ бүхэн таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний сүлжээг дэлгэрэнгүй авч үзэхээс илүү чухал гэдгийг хэлэх хэрэгтэй. Таны төлөвлөгөөнд сүлжээний тусламж үйлчилгээ үзүүлэх эсэх (олон хүн байхгүй) эсэхийг мэдэхийн хэрээр, хэрвээ тэд хүсвэл хэр их зардал гарах болно. Мэргэжилтэнтэй уулзахаас өмнө анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмчээс лавлагаа авахыг хүсч байгаа эсэх, ямар үйлчилгээ урьдчилан зөвшөөрөл авахыг шаарддаг эсэхийг таны төлөвлөгөөнөөс мэдэж байгаа эсэхийг шалгаарай. Төлөвлөгөөний сүлжээний талаар илүү ихийг мэдэхийг хүсч байна, эцэст нь та эрүүл мэндийн мэдэгдэхүйц хэмжээний тусламж авахын тулд хамрах хүрээгээ ашиглах хэрэгтэй болно.
Луиза Норрис шинэчлэгдсэн.
Эх сурвалж:
> Housedocs.house.gov. Өвчтөний хамгаалалт ба үнэ цэнэтэй тусламжийн эмхэтгэлийн эмхэтгэл . 2010 оны 5 дугаар сарын 1-ний өдөр хүртэл өөрчилсөн.
> Kaiser Family Foundation. Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний шинэчлэлийн талаар тайлбарлах: Эмчилгээний алдагдлын харьцаа (MLR). 2012 оны 2-р сарын 29.