Хэрэглээний тойм нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг зөв зохистой ашиглаж байгаа эсэхийг шалгах үйл явц юм. Ашиглалтын дүн шинжилгээний зорилго нь өвчтөнд шаардлагатай тусламж үйлчилгээгээ авах, өвчтөнд тохирсон аргаар оношлогдох, тохирсон орчинд хүргэх явдал юм. Энэ нь эдийн засгийн хувьд аль болох өндөр чанартай үйлчилгээ үзүүлэхэд хүргэдэг.
Хэн ашиглахыг хянах вэ?
УУ нь эрүүл мэндийн даатгалын компаниуд, мөн түүнчлэн эмнэлэг, гэрийн эрүүл мэндийн компаниуд болон олон төрлийн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид оролцдог. Удирдамжийг давтагдах UR гэж нэрлээд, эсвэл арчилгааны дараа дууссаны дараа буцааж болохуйц UR гэж нэрлэдэг.
УУ нь ихэвчлэн сувилагчийн хийдэг боловч байнга биш байдаг. Ихэнх сувилагчид сувилагч нар ямар чанартай тусламж үйлчилгээ үзүүлж, хэн, ямар нөхцөлд ажиллуулах ёстойг тодорхойлсон протоколуудтай байдаг. Эмнэлэг, гэрийн эрүүл мэндийн компаниудад УУ сувилагч нар эрүүл мэндийн даатгалын компаниудад, мөн түүнчлэн чанарын сайжруулалтын баг, нийгмийн ажлын баг, гамшгийн төлөвлөлтийн баг, өвчтөнийг халамжлах эмнэлэгийн ажилтнуудтай нягт хамтран ажилладаг.
Заримдаа эмнэлгийн УБ сувилагч нь гадагшлуулах төлөвлөгч юм. УБ болон гадагшлах төлөвлөгөөг нэг ажилд нэгтгэсэн тохиолдолд энэ нь кейс менежмент гэж нэрлэдэг.
Хэрэглээний тойм жишээ
Сэм нь Осол гэмтлийн тасагт авто ослын дараа шөнийн дундуур яаралтай тусламжийн өрөөнд орж байна. Маргааш өглөө нь эмнэлэгийн сувилагч Сэмийн эмнэлгийн бүртгэлд анхаарал тавьж, эмчилгээний бүх эмчилгээ, эмчилгээгээ тэмдэглэж байна.
ОУУС нь Сэмтийг эмчлүүлэх хамгийн тохиромжтой газар байхын тулд түүний протоколуудтай зөвлөлддөг.
Жишээлбэл, Сам бүс нутгийн гэмтлийн төвд тусгайлсан гэмтэлтэй ICU руу шилжин суурьших нь ашигтай байж болох юм. Нөгөөтэйгүүр, Сэмийн гэмтэл нь тийм ч хүнд биш, эмчилгээ нь ICU-д байхын тулд тийм нарийн төвөгтэй биш байж болох юм. Тэрээр ICU шаталсан нэгж эсвэл мэс заслын шалан дээр илүү үр ашигтай, эдийн засгийн хувьд анхаарч байж болох юм.
Ихэнх тохиолдолд, өвчтөнүүд зөв үйлчилгээний түвшинд анхаарал тавьдаг, Сам өөрийн ICU дээр байх ёстой гэдгийг олж мэднэ. Гэсэн хэдий ч, түүний протоколууд өөр өөр түвшний тусламж илүү тохиромжтой гэж үзвэл тэр үүнийг Сэмийн эмчтэй ярилцах болно.
Заримдаа эмч нэмэлт мэдээлэл өгөх боломжтой бөгөөд Сэм хаана байх ёстойг нь тодорхой зааж өгдөг. Заримдаа Сэм өөр нөхцөл байдалд илүү анхаарал тавина, жишээлбэл ICU алхам алхмын нэгж буюу бүсийн гэмтлийн төвийн осол гэмтлийн ICU гэж үзэх болно. Хэрэв тийм бол, сувилагч эмч, сувилагчийн ажилтан Самыг хамгийн сайн, хамгийн үр өгөөжтэй байдлаар авч чадах газартаа хүрч ажиллана.
Эмнэлгийн UR сувилагч Сэмийн эрүүл мэндийн даатгалын компанийн УАС сувилагчтай харилцдаг. Эруул мэндийн телевлегеений сувилагч Сэмийн эмнэл зуйн илруулэлт, эмчилгээг эруул мэндийн телевлегеений протоколуудтай харьцуулдаг.
Тэрбээр дараа нь эмнэлэгийн сувилагчийн эмнэлэгт хандаж, эрүүл мэндийн төлөвлөгөөг Сэмийн эмчилгээ, эмчилгээнд хамруулснаар эмнэлэгт хэвтэхийг зөвшөөрдөг. Хэрэв Сэм 4 хоногоос дээш хугацаагаар эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлэх шаардлага гарвал түүнд хандаарай.
Эмнэлгийн UR сувилагч Сэмийн өдөр тутмын эсвэл хоёр өдөр тутмынх нь хамт дагалддаг. Хэрэв Сам эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний 4 хоногийн өмнө суллагдсан хангалттай эрүүл байх нь тодорхой болвол Самын нөхцөл байдал, эмчилгээний талаар шинэчлэгдсэн UR сувилагчийн эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний талаар ярилцах болно.
Хэрэв эмнэлэг эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний сувилагчдад мэдэгдэж байгаа бол Сам гэртээ очиход бэлэн биш бол эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний эмч нар түүний протоколуудтай зөвлөлдөж, эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлэх хугацааг илүү нарийвчлан тогтоож, өөр төрлийн арчилгааны тохиргоог санал болгох болно. Жишээлбэл, Сэм хэрэв эрчимтэй физик эмчилгээ шаардагдах боловч хурц үзүүртэй эмнэлгүүдэд үзүүлэх бусад эмнэлгийн үйлчилгээг үзүүлэхгүй бол эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний сувилагч Сэмийг эмнэлэгт хэвтүүлэн эмчлэх байгууламж руу шилжүүлэхийг санал болгож болох бөгөөд тэр нь эдийн засгийн хувьд илүү хэрэгцээтэй физик эмчилгээ, асрамжийн үйлчилгээг авах боломжтой .
Эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнийхөө хэрэглээг хянах
Таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний дагуу хийгдсэн UR нь эмнэлэгт хэвтсэн UR-тэй адил боловч цөөн хэдэн ялгаатай байна. Жишээлбэл, эмнэлэгт хэвтэх нь эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд УАШ-ийг дамжуулдаггүй бол эмнэлэг нь төлбөрөө илгээх үед эрүүл мэндийн төлөвлөгөө эрэлтийг үгүйсгэх болно. Таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь эрүүл мэндийн шаардлагад нийцэхгүй эсвэл тохирсон нөхцөлд хүргэгдэхгүй байх талаар анхаарал тавьдаггүй.
Хэрэв та эрүүл мэндийн төлөвлөгөөгөө үгүйсгээгүй бол эмч таны хэрэглэж болох давж заалдах үйл явц байдаг.
Эх сурвалж:
Эрх зүйн мэдээллийн институт, Корнеллын хуулийн сургууль, 42 CFR 482.30 Оролцооны нөхцөл байдал - Хэрэглэх тойм. 6/16/16 руу нэвтэрсэн.