Эрїїл мэндийн даатгал нь ЭИ-д зочлохоос татгалзах їед
Хэрэв та хуруугаа ширээн дээрээс нь таслан авбал яаралтай тусламжийн өрөө таны дараагийн зогсоол байх ёстой нь тодорхой байна. Гэхдээ бүх онцгой нөхцөл байдал нь тодорхой бус байна.
Онцгой байдлын өрөөнүүд нь эмчилгээ хийлгэх хамгийн үнэтэй газрууд юм. Яаралтай түргэн тусламжийн нөхцөлд даатгуулагчид бусад гишүүддээ хямд өртөгтэй газар, яаралтай тусламжийн төв , анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчийн байрыг ашиглахыг хүсдэг.
Өвчтөнгүй эмчилгээний хэрэгслийг ашигладаг бол энэ нь даатгагчийн хувьд бага өртөгтэй байдаг бөгөөд энэ нь хүн бүрийн хувьд эрүүл мэндийн үйлчилгээний зардал бага, даатгалын шимтгэлийг бууруулдаг. Амьдралын буюу мөчрөөр ноцтой аюултай нөхцөлд яаралтай тусламжийн өрөө нь тодорхой нөхцлийг зохицуулах цорын ганц газар байх магадлалтай.
Судлаач бол ихэнх хүмүүсийг яаралтай тусламжийн эмэнд сургадаггүй бөгөөд хэрвээ эмнэлгийн нөхцөл байдлын талаар эргэлзээтэй байгаа бол сэрэмжлүүлгийн тал дээр (өөрөөр хэлбэл яаралтай тусламжийн өрөөнд орох) ерөнхийдөө хамгийн ухаалаг арга зам мэт санагддаг.
Дуулал нь шинэ ER дүрмийн маргаан үүсгэдэг
Ихэнх хэсгийн хувьд даатгагч нар эдгээр аяллыг яаралтай тусламжийн өрөөнд төлдөг. Гэвч Anthem нь Жоржиа, Индиана, Миссури, Кентакки (2017 оны 7 сарын 1-нд хүчин төгөлдөр мөрдөгдөж буй) шинэ дүрмүүдтэй маргаан үүсгэж, өвчтөнд ЭР-тэй уулзах зардлыг шилжүүлэх зардлыг шилжүүлээд бүгд.
Vox-ээр өвчилсөн өвчтөн хэвтэрт өвдөх, халуурч өвдөхөд Кентаккийн онцгой байдлын өрөөнд очсон байна. Сувилагчийн ээж аав нь яаралтай тусламжийн өрөөнд очиж зөвлөгөө өгөхдөө зөвлөсөн бөгөөд түүний шинж тэмдгийг хавдартай холбоотой гэнэ. Гэвч энэ нь өндгөвчний уйланхайтай байсан нь эмнэлгийн тусламж үзүүлсний дараа л тогтоогдсон юм.
Дуулал нь түүнд $ 12,000-аас дээш $ 12,000-ыг нэхэмжилсэн бөгөөд түүнд яаралтай тусламж үзүүлэх яаралтай тусламжийн өрөөг хэрэглэсэн тул түүнийг нэхэмжилсэн байна. Өвчтөн түүний эмч түүнийг оношлох хүртэл түүний өвдөлт яаралтай биш гэдгийг мэдэх аргагүй гэдгийг тэмдэглэжээ. Эцэст нь түүний хоёрдахь давж заалдсаны дараа (мөн өвчтөн Vox-тай түүхийг нь ярьж өгсний дараа), Anthem төлбөрийг төлсөн байна.
Толгой өвдөх шалтгааны улмаас үүсдэг
Дууллын шинэ дүрмүүд нь эдгээр дөрвөн муж улсын бусад өвчтөнүүдэд нөлөөлж болзошгүй. Гэхдээ ER-д очихоор шийдсэн эмнэлгийн төлбөрийн дийлэнх нь шинэ зүйл биш юм.
Зарим мужид Медикаидын эмч нарт зориулсан дүрэм журамтай байдаг бөгөөд онцгой байдлын үед яаралтай тусламжийн бус хэрэглээнд зориулан өндөр хувийг авдаг. (Medicaid дүрэмд нийцэж байгаа ч ЭР-тэй холбоотой тусламж үйлчилгээтэй харьцуулахад нөхөн төлбөрийг хэвээр үлдээдэг).
АТГ нь даатгалын төлөвлөгөөний сүлжээнээс гадуур ЭР-тэйгээ санамсаргүй байдлаар олж мэдсэн хүмүүс АТГ-аас эрүүл мэндийн бус эмчилгээг төлөвлөгөөгөөс гадуур тусламж үзүүлэхийг шаарддаг ч, сүлжээ.
Эдгээр нэхэмжлэл нь удаан хугацааны туршид хянагдан шалгагдаж байгаа бөгөөд даатгал нь сүлжээнээс гадуур төлбөрийг төлөхөөс өмнө яаралтай тусламжийг баталгаажуулахын тулд даатгагчид давхар хяналт тавьдаг.
Хэдийгээр даатгагч нь сүлжээн дэхь нэхэмжлэлийг төлж байгаа ч гэсэн сүлжээний гадуурх ER нь даатгагчийн төлбөрийг бүрэн төлсөн гэж үзэхгүй бөгөөд ER нь даатгагчтай гэрээ байгуулдаггүй тул Даатгалын төлбөр төлсний дараа үлдсэн үлдсэн төлбөрийн хувийг өвчтөнд шилжүүлэх. Хэрэв сүлжээнд байгаа бол ER нь гэрээний нөхцөлийн дагуу даатгагчийн гэрээний нөхцлийн дагуу хэсэгчлэн хасах ёстой. Гэхдээ сүлжээнээс гадуурх байгууламжуудад ийм шаардлага байхгүй.
Яаралтай тусламжийн шинж чанар нь өвчтөнийг даатгалын цоорхойгоор дайрч өнгөрөхөд хүндрэл учруулдаг.
Онцгой бус тохиолдлуудад хүмүүс хүмүүс эрүүл мэндийн даатгалын компанийг байнга зөвшөөрөл авдаг эсвэл анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмч эсвэл сувилагчийн утастай асууж лавлахын тулд асууж лавлах хэрэгтэй. Гэхдээ яаралтай үед, эсвэл яаралтай тусламжийн үед өвчтөний байр суурийг харгалзахгүйгээр эдгээр зүйлсийг анхаарч үзээгүй байж болно.
Ихэнх тохиолдолд энэ нь ийм байх ёстой. Хэрэв таны гэр бүлийн хүн цус харвалтанд орсон бол даатгалын компанидаа хандах талаар санаа зовох хэрэггүй болно. Та 911 дуудах эсвэл ЭР-г аль болох түргэн авах хэрэгтэй болно.
Харин даатгуулагчид нөхцөл байдлын улмаас гэнэтийн нөхцөл байдал үүссэн гэж үзсэн тул ЭР-ийн төлбөрийг үгүйсгэсэн даатгагчдын тухай түүхийг сонсоход хэрэглэгчид санаа зовох нь ойлгомжтой. Vox-ийн нийтлэл дэх өвчтөн түүний ЭР-тэй болон Дууллын эсрэг нэхэмжлэлийг үгүйсгэсэн тухайгаа мэдэгдсэний дараа цаашид "анхан шатны тусламжид очиж, тэд түүнийг түргэн тусламжийн машин руу Яаралтай тусламжийн өрөөнд. "
Таны бодлогыг ойлгох нь Онцгой байдлын өмнө
Эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөө хэрхэн ажилладаг талаар илүү ихийг мэдэж аваарай, илүү сайн бэлтгэлтэй байх нь таны хамрах хүрээг ашиглах хэрэгтэй болсон нөхцөлд илүү сайн бэлтгэгдсэн байх болно. Тиймээс эхний алхам бол таны бодлогыг анхааралтай уншиж ойлгох явдал юм. Хүмүүс түүнийг шургуулга дээр байрлуулж, түүнийгээ хэрэглэх хүртэл мартдаг, гэхдээ яаралтай нөхцөл байдалд цаг хугацаа байхгүй байна. Тиймээс эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ авах шаардлагагүй үед та өөрийн бодлоготой сууж, ойлгож байгаа эсэхээ шалгаарай:
- Таны төлөвлөгөөн дээр татвараас хасагдах , төлбөрөөс гадуурх зардлууд болон ЭР-тэй зочлоход ашигладаг хувьсагчууд (хэрэв та ЭР-тэй эмнэлэгт хэвтэхэд хүрвэл зарим даатгалыг хасах болно. Таны татвараас чөлөөлөгдөх нь эдгээр зүйлсийг урьдчилан ойлгохыг хүсч буй зүйлүүд юм. Тиймээс даатгалын компанидаа хандаж, хэрэв таны төлөвлөгөөнд хэрхэн ажилладаг талаар эргэлзэж байвал асуулт асуух болно.
- Таны төлөвлөгөөнд гадуурх сүлжээний тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг эсэх, хэрвээ тийм бол, сүлжээний бус тусламж үйлчилгээний зардлын хязгаарлалт байгаа эсэх. Нэмж хэлэхэд, танай бүс нутагт нэгээс олон ЭР гэж байгаа бол ямар төлөвлөгөөнд байгаа сүлжээгээ тодорхойлохыг хүсэх бөгөөд энэ нь яаралтай нөхцөлд санаа зовохыг хүсч буй зүйл биш юм.
- Таны төлөвлөгөө ER-ийн яаралтай бус хэрэглээнд нэхэмжилсэн заргыг үгүйсгэдэг. Хэрэв тийм бол даатгалын яаралтай болон түргэн тусламжийн тодорхойлолттой танилцана уу. Хэрэв удирдамж нь тодорхой биш бол өөрийн даатгагчидтай энэ талаар ярилцах хэрэгтэй. Ингэснээр та янз бүрийн нөхцөлд ашиглах ёстой байгууламжийн төрлөөр таныг юу хүлээж байгааг ойлгож чадна. (Тэдний илгээсэн захианы зааварчилгааг 2017 онд гишүүддээ Гүрж, Индиана, Миссури, Кентаккийн шинэ дүрмүүд хүчин төгөлдөр болсон.
- Танай даатгагчийн тавьсан шаардлага нь ER-ийн айлчлалаас үүдэлтэй дараагийн эрүүл мэндийн журмыг урьдчилан зөвшөөрөл авахад оршино.
Хэрэв та гэнэтийн ER Bill-ыг авах юм бол яах ёстой вэ?
Хэрвээ та ЭР-нд очсоны дараа илүү их хүлээгдэж буй төлбөрийг авбал, даатгагчид хүрч, төлбөрийн тухай бүх зүйлийг ойлгож байгаа эсэхийг шалгаарай. Сүлжээний гадна ER-ийн тэнцвэрийн хуулбар байна уу? Эсвэл таны даатгагч таны нөхцөл байдлыг яаралтай бус гэж үзсэн учраас энэ нь нэхэмжилсэн хэрэг үү? Хуучин нь арай илүү түгээмэл тохиолддог боловч харамсалтай нь, өвчтөн замаасаа гажсан нөхцөлд байдаг.
Хэрэв та гадуурх сүлжээнээс гадуурх тэнцэлийн төлбөрийг хүлээн авав (өөрөөр хэлбэл, танай даатгагч нэхэмжлэлийн зарим хэсгийг төлсөн бол ER нь үлдсэн хугацаанд төлбөр тооцоогоо хийдэг бөгөөд тэдгээрийн аль нэгийг нь чөлөөлөхгүй. танай даатгагчтай гэрээ байхгүй), таны хийхийг хүссэн хэд хэдэн зүйлс байна:
- Онцгой нөхцөл байдлын үед балансын төлбөр тооцоо хийхэд хэрэглэгчийн эрх ашгийг хамгаалах хууль тогтоомж эсвэл дүрэм журам байгаа эсэхээ шалгахын тулд улсын даатгалын газартай тулгар. Холбооны зохицуулалт байхгүйгээс гадуурх сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчдээс төлбөр тооцоогоо хийхээс урьдчилан сэргийлэх ямар нэг зохицуулалт байхгүй, гэхдээ зарим муж улс энэ асуудлыг шийджээ.
- Хэрэв таны төлж чадах зүйл байхгүй бол сүлжээнээс гадуурх сүлжээнд шууд хүрч, тэдэнтэй хэлэлцээр хийх эсэхээ шалгаарай. Тэд бага хэмжээний төлбөрийг бүрэн хэмжээгээр авах хүсэлтэй байж болно.
Хэрэв танай даатгагч таны нөхцөл байдлыг яаралтай биш гэж тодорхойлсон тул таны нэхэмжлэлийг цуцалсныг та хүлээн зөвшөөрсөн мэдэгдлийг хүлээн авсан (мөн энэ нь үнэндээ онцгой байдлын нөхцөл байдал, эсвэл хянамгай хүн үүнийг хамгийн багаар бодоход байсан гэдэгт та итгэдэг давагдашгүй хүчин зүйл), давж заалдах үйл явцын талаар илүү их мэдээлэл авах боломжтой:
- Хэрэв таны тєлєвлєгєє нь єргєдєл гаргаагїй бол АТРТ нь дотоод давж заалдах їйл явцын эрхийг баталгаажуулдаг бєгєєд хэрэв даатгагч таны єрийг хїлээн зєвшєєрєхгїй бол, та бас бие даасан гуравдагч этгээдийн гадны хяналтанд хандах эрхтэй (энд давж заалдах єргєдлїїд үйл явц).
- Дотоодын давж заалдах үйл явцыг даатгагчтайгаа эхлүүлж, мөн мужийн даатгалын хэлтэст хандаж, танд зориулсан удирдамж байгаа эсэхийг эхэлж болно.
- Давж заалдах үйл явцын үеэр, түүний ярьдаг хүмүүсийн нэрс, танай даатгагчаас хүлээн авсан аливаа харилцаа гэх мэт зүйлсийг дагаж мөрдөх. Түүнчлэн та эмнэлэгт хэвтэхийг хүсч байгаа тул даатгалын компаниас нэмэлт мэдээлэл хүргэх шаардлагатай болно.
- Хэрэв дотоод болон гаднах давж заалдах гомдол амжилтгүй болвол тухайн нөхцөл байдалд эмнэлэгт хандах болно. Тэд өөрсдийн тооцоогоо багасгах эсвэл зохицуулах төлбөрийн төлөвлөгөөг боловсруулж өгөх хүсэлтэй байж болно.
Гэнэтийн ашгийн тухай хуулиудыг тойрсон маргаан
Гүрж, Индиана, Миссури, Кентакки мужийн дуулаачдын шинэ дуулалын тухай мэдээ нь өвчтөн болон хэрэглэгчийн өмгөөлөгчдийн эсэргүүцэлтэй тулгарчээ. АНУ-ын Онцгой байдлын эмч нарын коллеж нь шинжилгээний үр дүнг үнэлэх боломжгүй нөхцөлд яаралтай тусламж үзүүлж байгаа өвчтөнүүдэд зориулж бүдүүвчийг тодруулах зорилгоор бүтээсэн видеогоор эргүүлэн татсан.
Дуулал нь тэдний арга барил нь гэрээнд аль хэдийн орсон байсан хэл дээр үндэслэсэн бөгөөд "ухаалаг" хэвшмэл стандартыг байнга хэрэглэж байсан боловч одоо мөрдөгдөж байгаа (өөрөөр хэлбэл "ухаалаг" Энэ бол онцгой байдал). Гэхдээ энэ нь маргаантай алхам юм. Өвчтөнүүд, эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэгчид болон хэрэглэгчдийн өмгөөлөгчид энэ үйл ажиллагаа нь илүү их даатгагчид хүрч, өвчтөнд ЭР-тэй тусламж үйлчилгээ авах эсэхээс үл хамааран эмзэг өвчтэй хүмүүсийг орхиж, улмаар эрүүл мэндийн үр дүнд хүрч болзошгүй байдалд хүргэдэг. Гэвч Дуулал, магадгүй бусад даатгагчид дагаж мөрдөх нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний зардлыг эргүүлэн төлөвшүүлэхэд анхаарлаа төвлөрүүлэхэд чиглэсэн байдаг.
ЭР нь яаралтай бус хэрэглээг эргэлт буцалтгүй болгохыг хүссэн боловч эргэлзээ, санаа зовоосон асуудал үүсгэж байгаа боловч ЭР очиж үзсэний дараа гэнэтийн ааш араншингийн үнэт цаасны асуудал нь Анхны шинэ бодлогыг урьд өмнө тулгараад байгаа асуудал байсан юм. Зарим тохиолдолд зарим муж улс асуудлыг шийдэхийн тулд ажиллаж байна. Гэвч энэ нь олон улсын хэмжээнд асуудал хэвээр байна.
Хэдийгээр өвчтөн буюу хэрэглэгчийн өмгөөлөгчдийн үзэл бодлоос харвал шийдэл нь илэрхий харагдаж байгаа боловч бүх сонирхогч талуудыг удирдахад бэрхшээлтэй байдаг. Одоогийн байдлаар хэрэглэгчид нь тэдний хамралт хэрхэн хийгдэж байгаа, хэрвээ тэд ER-д зочлон ирснийхээ дараа гэнэтийн тооцоо хийдэг бол тэд давж заалдах эрхээ хэрхэн хүлээж авах талаар илүү ихийг ойлгох хэрэгтэй.
Эх сурвалж:
> АНУ-ын Онцгой байдлын эмч нар. Онцгой байдлын эмч нар шинэ видеон дээр дууны дампингийн аюултай яаралтай тусламжийн бодлогыг илтгэнэ. 2018 оны 1 дүгээр сарын 17.
> Medicare болон Medicaid үйлчилгээний төвүүд. Дотоод Нэхэмжлэл, Давж заалдах болон Гадны Хяналтын Үйл явцын тойм. 2017 оны 4-р сарын 12.
> Даатгалын Комиссаруудын Үндэсний Холбоо, Газрын зураг: Улсууд ба Харъяалалууд.
> Поллиц, Карен. Kaiser Family Foundation. Гайхамшигт эрүүл мэндийн үнэт цаас. 2016 оны 3-р сарын 17