Үнэ цэнэтэй тусламжийн хууль тогтоомжоор хориглосон хориг
Хууль ёсны ертөнцөд зайлшгүй хийх нь хоёр тал хоёрын хооронд байгуулсан гэрээ хэлцэл хийгдээгүй, гэрээний хоёр талыг гэрээ байгуулж, хэлцэл хийлгэхээс өмнө буцааж авахыг хэлнэ.
Эрсдлийг арилгах бодлогыг эрүүл мэндийн даатгалын гэрээг цуцалсан тохиолдолд хэрэглэсэн нэр томъёо. Хэрэв тэд өвчтөн залилан үйлдсэн эсвэл хэрэв өвчтөн эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөний дагуу хоригдож байгаа материалыг үнэн зөвөөр санаатайгаар худал хэлэх тохиолдолд зөвхөн хууль ёсны дагуу хийх боломжтой.
Бусад тохиолдолд даатгалын компанийг хүчингүй болгох хууль бус.
Хөлс цуцлагдахад хамрах зардлыг бодлогын эхнээс нь хасч, өвчтөн өвчнийхээ зардлыг хариуцна. Ерөнхийдөө тэдгээр нь тэдний шимтгэлийн хэмжээг буцаан олгодог.
АТГ-ын нутаг дэвсгэрт хамрах хүрээг хязгаарлаагүй
Хохирлыг хориглох (фактыг хууран мэхлэх болон баримтыг санаатайгаар хуурамчаар үйлдэхийг хориглосноос бусад) Холбооны журмын дагуу Боломжит арчилгааны тухай хуулийн дагуу 45 CFR 147.128: Хулгарах тухай дүрмүүд. Энэ нь 2010 оны 9-р сарын 23-наас эхлэн буюу түүнээс хойш эхэлсэн жилүүдэд хэрэгжсэн.
Бодит байдал дээр, Үнэ цэнэтэй тусламжийн актаар бий болсон нөхцөл байдлаас үл хамааран хамрах хүрээг хангах шаардлага нь өндөр өртөгтэй өвчтөнүүдэд даатгалын компаниудын бодлогыг хүчингүй болгох урамшууллыг ихэвчлэн үгүй болгосон. Үйлчилгээний нөхцлөөс өмнө урьдчилсан нөхцөлийг тодруулахыг шаардахаас өмнө, хамрах хүрээг нь үгүйсгэх эсвэл өндөр төлбөр төлөх чадвартай байсан бол үүнийг цаашид хийх боломжгүй болно.
Өмнө нь өвчтөнүүд худлаа хэлэх, эмнэлгийн нөхцлийг задлахгүй байх, даатгалын компаниуд нь ил тод бус байдлыг хайх сонирхолтой, залилан гэж нэрлэдэг байсан.
Даатгалын компаниуд гэрлэлтээ цуцлуулснаас хойш гэрлэлтээ цуцлуулсан гэх мэт бусад санаатай буруу мэдүүлэг өгөх эрхээ эдэлж болно.
Даатгагч нь хууран мэхлэхийг зорьдог.
АЛБХ-ийн өмнө хүчингүй болгох
Хулс нь ихэвчлэн эруул мэндийн тусламжийн шинэчлэлийн хурээнд хийгдэж байгаа бегеед олон тооны дадал зуршилд хурч байна. Эрүүл мэндийн даатгалын компаниуд зардал хэмнэхийн тулд төлбөрийг төлөхөөс илүү өртөгтэй даатгуулагч өвчтөний даатгалын хураамжийг авахаар шийдсэн.
Өвчтөн өвдсөний дараа даатгагч өөрийн анхны хүсэлтийг хамрах хүрээгээ сайтар хянаж үзээд (тэдний харгалзах зүйл) зөрчил илэрч, даатгуулагч өвчтөний хүсэлтийг худал хэлнэ. Энэ нь даатгагчийн нэхэмжлэлийг хасах эрх зүйн зөвшөөрлийг өгсөн. Зарим даатгалын компаниуд програм хангамжийг боловсруулсан нь өндөр өртөгтэй болох нөхцөл байдлыг оношилсон өвчтөнүүдэд зориулсан автомат залилан мэхлэх судалгааг үүсгэсэн.
Тэдний хүсэлтийг санаатай худал хэлээгүй өвчтөнд асуудал үүссэн бөгөөд даатгагчтай холбоогүй зөрүүг олж илрүүлсэн. Жишээлбэл, Техаст тохиолдсоноор хөхний хорт хавдар үүссэний дараа эмэгтэй хүний хамралт буурсан байна. Даатгагч түүний хамрах хүрээг цуцалсан нь баттай биш байсан батга нь арьсны эмч нарын очиж танилцахаа больсон гэж мэдэгджээ.
Даатгалын шимтгэлийг төлсөн өвчтөнд илүү их асуудал үүссэн боловч өвдсөний дараа тэдний хамралт буурсан байна.
Даатгагч нь тухайн системийг төлж дууссаны дараа бодлогыг дахин хянасангүй. Тэд мөнгө цуглуулсан ч амласан үйлчилгээгээ үзүүлэхгүй байсан. Энэ нь "өвчтэй болоход унах" практикийг одоо Боломжит тусламжийн тухай хуулийн нүүлгэн шилжүүлэлтийн заалтыг мөрдөнө.
Ийм зөрчлийг үргэлжлүүлэх эсэх, практикийг зогсоох талаар цаашид хууль тогтоомж шаардлагатай эсэхийг цаг хугацаа мэдэгдэх болно.