Оруулсан нь
Эмнэлгийн бүртгэл нь өвчтөний эмнэлгийн түүх, асрамжийн талаархи системчилсэн баримт бичиг юм. Энэ нь ихэвчлэн өвчтөний эрүүл мэндийн мэдээлэл (PHI) -ийг агуулдаг бөгөөд үүнд таних мэдээлэл, эрүүл мэндийн түүх, эмнэлгийн үзлэг, төлбөрийн мэдээлэл орно.
Эмнэлгийн бүртгэлийг уламжлалт аргаар цаасан хэлбэрээр хадгалж, хэсгүүдийг салгаж авдаг. Хэвлэсэн тайлан гарч ирэхэд тэдгээрийг зөв таб руу шилжүүлэв. Цахим өвчтний бүртгэлийг бий болгосноор эдгээр хэсгүүд нь цахим бичлэгт цэсэнд эсвэл цэс мэт харагдана.
Өвчтөний хүн ам зүй
Нүүр хуудас, Бүртгэлийн маягт :
- Өвчтөний нэр
- Хаяг, утасны дугаар (гэр болон мобайл)
- Имэйл хаяг
- Хүйс, Нас, Төрсөн өдөр, Тэмцээний (Үндэстний)
- Мэргэжил, ажил олгогчийн нэр, хаяг, утасны дугаар
- Гэр бүлийн нэр, холбоо барих мэдээлэл
- Яаралтай холбоо барих мэдээллийн талаар
Санхүүгийн мэдээлэл
- Даатгалын төлбөрийн нэр, хаяг, утасны дугаар
- Захиалгын нэр
- Бодлогын дугаар
- Хариуцах талуудын нэр, хаяг, утасны дугаар
- Хариуцах талууд ажил олгогч, ажил мэргэжил, ажил олгогчийн утасны дугаар
- Даатгуулагчтай харьцах харьцаа
Зөвшөөрөл ба Зөвшөөрлийн маягтууд
Эмчилгээний зөвшөөрөл : Эмчилгээний аль ч эмчилгээ нь эмчилгээний горимоос дээш байхын тулд эмч аль болох их хэмжээний мэдээллийг нэн даруй задруулах ёстой бөгөөд ингэснээр өвчтөн түүний талаархи тодорхой мэдээлэлтэй шийдвэр гаргаж болно. Энэ мэдээлэл нь дараахь зүйлийг багтаана:
- Онош, нөхөн сэргээх боломж
- Эмчилгээний санал болголт
- Эмчилгээнд хамрагдах эрсдэл ба ашиг
- Эмчилгээ хийгдээгүй тохиолдолд үүсэх эрсдэл
- Эмчилгээ хийсний дараа амжилтанд хүрэх магадлал
- Сэргээгдэх сорилт ба цаг хугацаа
Тэтгэмжийг хуваарилах: өвчтөн буюу батлан даагч нь эрүүл мэндийн даатгалын компаниас хүлээн авсан эмчилгээний талаар эмч, эмнэлгийн ажилтан эсвэл эмнэлэгт шууд төлбөр хийх эрх олгодог.
Мэдээлэл түгээх: Хамгаалагдсан эрүүл мэндийн мэдээллийг хүчингүй болгоход хүчин төгөлдөр эрх олгосон нь:
- Жолоочийн үнэмлэх гэх мэт таних шалгалт.
- Ашиглах буюу задруулах мэдээллийн тухай тодорхойлолт.
- Мэдээллийг задруулах эрх бүхий этгээд буюу байгууллагын нэр.
- Мэдээллийг илчлэх ёстой хувь хүн, байгууллагын нэр.
- Мэдээллийг суллах эрх бүхий этгээдийн гарын үсэг.
Эмчилгээний түүх
- Ерөнхий гомдол
- Өвчний түүх
- Үндсэн шинж тэмдэг
- Биеийн үзлэг
- Мэс заслын түүх
- Эх барихын түүх
- Эрүүл мэндийн харшилтай
- Гэр бүлийн түүх
- Дархлаажуулалтын түүх
- Дасгал, хоолны дэглэм, архи уух, тамхи татах, мансууруулах бодис хэрэглэх / хүчирхийлэл зэрэг зан төрх
- Хөгжлийн түүх
Тэмдэглэл
Прогрессийн тэмдэглэлд өвчтөн эмчлэх явцад шинэ мэдээлэл, өөрчлөлт орно. Тэд өвчтөний эмчилгээний багийн бүх гишүүд бичдэг. Үйл явцын дэвтэрт багтсан зарим мэдээллийг доор дурдав:
- Өвчтөний бие махбодийн болон сэтгэл санааны байдлыг ажигла
- Өвчтөний нөхцөл байдал гэнэт өөрчлөгдөнө
- Тодорхой хугацааны туршид чухал шинжүүд
- Хоолны хэрэглээ
- Давсаг ба гэдэсний үйл ажиллагаа
Эмч нарын захиалга, эм бичгүүд
Эмчилгээ хийлгэх багийн бусад гишүүдэд чиглэсэн туршилт, горим буюу мэс засал хийлгэх өвчтөний захиалга өгөх заавар.
Өвчтөнд гэрийн хэрэглээнд зориулсан эм, эмнэлгийн хэрэгсэл, тоног төхөөрөмжийн тодорхойлолт.
Зөвлөгөө өгөх
Зөвлөх эмч нарын олж авсан дүгнэлт, санал бодол.
Лабораторийн тайлан
Лабораторийн шинжилгээний үр дүнг бүртгэх.
Радиологийн тайлангууд
Радиологийн шинжилгээний үр дүнг бүртгэх.
Сувилах тэмдэглэл
Сувилагч нарын тэмдэглэлд эмчээс тусдаа баримт бичиг орно. Үүнд:
- Өвчтөний үнэлгээ
- Үйл явц
- Интервенц
- Үнэлгээ
Эмчилгээний жагсаалт
Тарилгын болон эмийн бус эм хэрэглэх тун, хэрэглээний арга, хуваарь гэх мэт.
HIPAA Нууцлалын практикийн мэдэгдэл
Энэхүү мэдэгдэл нь HIPAA-ийн нууцлалын дүрэмд заасанчлан тэдний хамгаалагдсан эрүүл мэндийн мэдээллийн (НЭМБ) -тэй холбоотой тэдний хувийн нууцын эрхийн талаар мэдээлэх эрхийг олгодог.
Эмнэлгийн алба бүр өөрсдийн эрүүл мэндийн хувийн мэдээллийг хувийн хэвшил, аюулгүй байлгахын тулд холбооны хуулийн дагуу өвчтөндээ хариуцлага хүлээдэг. Өвчтөний хамгаалагдсан эрүүл мэндийн мэдээллийг тэдний зөвшөөрөлгүйгээр тодруулга хийх нь HIPAA-ийн дагуу Нууцлалын дүрэм зөрчсөн гэж үздэг. Ихэнх нууцлалын зөрчил нь хорлонтой зорилго биш, харин байгууллагын хувьд санамсаргүй байдлаар буюу хайхрамжгүй ханддаг.
- Аюулгүй байдлын удирдлагын албан ёсны боловсруулалтыг боловсруулах, үүнд бодлого, журам боловсруулах, дотоод аудит хийх, болзошгүй байдлын төлөвлөгөө, эмнэлгийн албаны ажилтнуудын дагаж мөрдөх байдлыг хангах бусад хамгаалалтыг бий болгох.
- Зөвшөөрлийн зөвшөөрөл, тоног төхөөрөмжийг хянах, зочдыг ашиглах бодлогыг боловсруулах.
- Эрүүл мэндийн газар нь ЭМДС-ийг хамгаалахад хэрхэн тусалж болох зааврыг багтаасан баримт бичгийг боловсруулж, баримтжуулах (жишээлбэл, компьютерийг орхиж явахаас өмнө компьютерээс нь гаргах).
- Нууц үг, пин дугаар зэрэг өвөрмөц хэрэглэгчийг тодорхойлох.