Нарийвчилсан шаардлага нь олон бүрэлдэхүүн хэсгээс хамаардаг. Жилийн кодчиллын өөрчлөлтийг байнга шинэчлэж байх, стандарт кодчиллын удирдамж, өвчтөний бүртгэлийг хөтлөх нь эмчилгээний зардлыг үнэн зөв болгох энгийн арга юм.
Medicare-ийн нэхэмжлэлийг кодлох нь кодлогчидтой холбоотой татгалзах буюу буруу төлбөр хийхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд үйлчилгээ үзүүлэгчдийн тавьж болохуйц багц шаардлагуудтай байдаг.
Кодлох шаардлагуудыг энэ багцыг NCCI буюу ЭМД-ын бодлоготой гэнэ.
National Correct Coding Initiative (NCCI) нь кодлох алдаанаас болж зохистой бус Medicare төлбөрийг урьдчилан сэргийлэхийн тулд Medicare and Medicaid Services (CMS) төвүүд боловсруулсан.
NCCI засварлах гурван төрөл байдаг:
- Процедур-процедурын засварууд
- Эмнэлзүйн хувьд магадгүй өөрчлөлтүүд
- Нэмэлт кодын засвар
CMS-ийн дагуу NCCI кодчлолын бодлогыг дараахь зүйлсийг агуулсан янз бүрийн кодчлолын бодлогыг хослуулан авч үзэн шийдвэрлэдэг.
- Америкийн Эрүүл мэндийн Ассоциацийн (AMA) эмчилгээний гарын авлагын одоогийн журам (CPT) гарын авлага
- Орон нутгийн болон үндэсний Medicare бодлогууд
- Үндэсний нийгэмлэгүүд
- Стандарт эмнэлгийн үйл ажиллагаа
- Одоогийн кодчиллын практик
КМТ-ний вэбсайт нь эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэгч нарт үнэн зөв, тууштай байхын тулд хэд хэдэн нөөцийг олгодог.
- Үндэсний зөв зөв кодлох эмчилгээний гарын авлага
- NCCI эмч нарын нэхэмжлэлд ашиглах засварууд
- Өвчтөнд хэвтүүлэн эмчлэх эмчилгээний зардлыг NCCI засварлах (OCE)
- NCCI Түгээмэл асуултууд (Түгээмэл асуултууд)
- Mу тойм
- MUE Түгээмэл асуултууд (Түгээмэл асуултууд)
- HCPCS / CPT кодууд Практик үйлчлүүлэгчид / DME Нийлүүлэгчид MUE хүснэгтэнд хэвлэгдсэн MUE утгуудыг хэвлүүлэв
- HCPCS / CPT кодууд Эмнэлгийн амбулаторийн үйлчилгээнд хэвлэгдсэн MUE утгыг хэвлүүлсэн MUE хүснэгт
- Durable Medical Equipment (DME) Нийлүүлэгчийн үйлчилгээнд хэвлэгдсэн MUE утгыг HCPCS / CPT кодууд MUE хүснэгт
- NCCI засварлах, нийтлэх MUEs нь улирлын хувилбар шинэчлэх
- Medicare Learning Network Publication: "Medicare Нэхэмжлэлийг хянах хөтөлбөрүүд: MR, NCCI-ийн засварууд, MUEs, CERT ба Recovery Audit Program"
- Medicare Learning Network Publication: "Үндэсний зөв кодлох санаачлага (NCCI) хэрэгсэлүүдийг хэрхэн ашиглах вэ?"
NCCI: Шийдвэрлэх процедурын журам
NCCI-ийн процедурын процедурын процедур нь CPT болон HCPCS процедурын кодуудад хоёуланд нь хэрэглэгдэнэ.
CPT кодууд нь нийтлэг процедурын кодууд бөгөөд 1966 онд Америкийн анагаах ухааны холбооноос боловсруулсан бөгөөд бүртгэгдсэн байна. Эдгээр нь анагаахын, мэс заслын, оношлогооны стандартчилагдсан аргаар тайлбарласан үсэг тоон тэмдэгт гэсэн таван тэмдэгт бүхий систем юм.
HCPCS эсвэл Эрүүл мэндийн нийтлэг процедур кодлох систем нь I болон II түвшингүүд юм. I түвшин 1 нь CPT кодуудаас бүрдэх ба II түвшин нь эмчийн оффисийн гадуур хэрэглэгддэг CPT кодод ороогүй бүтээгдэхүүн, хангамж, үйлчилгээг тодорхойлоход хэрэглэгддэг үсэг тоон кодыг агуулдаг.
NCCI-ийн процедурын процедурын засвар нь нэхэмжлэлийн шаардлагад нийцэхгүй байхаар тайлагнах, төлбөрийн үйлчилгээнээс урьдчилан сэргийлэхэд оршино. NCCI засваруудыг CMS вэбсайт дээр тавьсан дөрвөн хүснэгтээс олж болно.
Эдгээр хүснэгтэд эмнэлгүүд, эмч нар ижил нэхэмжлэл буюу өөр хоорондоо харилцан адилгүй багц кодыг тодорхойлох боломжгүй кодыг тодорхойлохыг хэлнэ. Хэрвээ нэхэмжлэх нь хоёулаа кодтой бол хоёр тохиолдол гарах боломжтой:
- Хүснэгтийн 1-р баганад эсвэл 2-р баганад кодлогдсон эсэхийг үндэслэн багана 2-ыг үгүйсгэнэ. Жишээ: Нэгэн үйлчилгээ үзүүлэгч нэг талын оношлогооны маммограммыг хоѐр талын оношлогооны маммограммаар мэдээлж болохгүй. Нэг талын оношлогооны маммограмм төлбөр авах эрхгүй болно.
- Хэрвээ хүснэгтэд эмнэлзүйн хувьд тохирох засах боломжтой, засаж залруулсан бол аль алинд нь багтана. Жишээ: Багануур багана 1, 2-р баганад жагсаасан хоёрдогч, нэмэлт эсвэл бага процедурыг ашиглан Modifier 59-ийг ашиглана.
NCCI: Магадгүй эмчлэгдээгүй эмчилгээ
NCCI эмчилгээний магадлал багатай (MUEs) нь CPT болон HCPCS кодуудад хамаарна.
Эмнэлгийн заргын хамт тайлагнах ёсгүй төлбөрийн журмаар төлбөрийн журмаар засвар хийхээс татгалзах үед MUE нь нэгжийн тохиромжгүй нэгжийн төлбөрийг нэг журмаар хийлгэхээс сэргийлнэ.
Тухайн үйлчилгээ үзүүлэгч ижил үйлчилгээ үзүүлэгч дээр ижил хугацаагаар Medicare өвчтөн (үр шим хүртэгч )тэй адил тайлагнах ёстой хамгийн их тооны нэгжийг тодорхой журамтай байх ёстой. Жишээ нь, venudukture кодыг зөвхөн нэг удаа мэдэгдэж эсвэл үгүйсгэх болно.
Гэсэн хэдий ч эмч, эмнэлгүүд зөвхөн CPT болон HCPCS кодуудын зөвшөөрөгдсөн хамгийн их зөвшөөрөгдөх нэгжийн тоог мэдээлэхийг дэмжинэ.
- Шаардлагагүй үйлдэл хийхээс зайлсхий. Зарим үйлчилгээг бүх хамааруулсан гэж үзнэ. Төлбөрийг буцаахгүй байх нь төлбөрийг тусад нь тооцоолох явдал юм. Жишээлбэл, хоёр талт шинжилгээний маммограммаар хоёр талын илрүүлэх маммограмм барих үйлчилгээ үзүүлдэг.
- Дээд түвшний журмаас зайлсхийх. Илүү өндөр төлбөр төлөх буюу илүү өндөр төлбөр авахын тулд гүйцэтгэсэн үйлчилгээний түвшин эсвэл буруу үйл ажиллагааны түвшинг буруугаар тооцох нь upcoding гэж үзнэ. Үйлчилгээ үзүүлсэн үйлчилгээ нь Medicare-д хамрагддаггүй боловч үйлчилгээ үзүүлэгчийн төлбөрийг үйлчилгээ үзүүлдэг.
NCCI: Нэмэлт кодын засварууд
NCCI нэмэлт кодын засварууд нь анхдагч CPT болон HCPCS кодуудын нэг хэсэг гэж тооцогдох нэмэлт кодуудын төлбөрийг бий болгодог.
Анхан шатны журамд орсон нэмэлт кодууд нь тусдаа тайлагнах боломжгүй тул төлбөр хийх эрхгүй болно. Гэсэн хэдий ч, төлбөр хийх эрхтэй анхан шатны процедурын нэмэлт нэмэлт кодууд байдаг.
CPT гарын авлагыг хамгийн олон нэмэлт кодод тодорхой зааж өгсөн байдаг. Онцгой анхан шатны кодтой процедурын хувьд нэмэлт кодыг нэмэлт код байдлаар оруулж болохгүй.