Топ 10 шалтгаанаас татгалзаж болно

Эмнэлгийн нэхэмжлэлийг даатгуулагчаас татгалзсан шалтгааныг таны эрүүл мэндийн албаны хүлээж авахгүй байх тоог хязгаарлахад туслах болно. Тэднийг урьдчилан сэргийлэх цорын ганц арга бол юу болохыг мэдэж байх явдал юм.

1 -

Өвчтөнийг таних мэдээлэл буруу

Өвчтөний үнэмлэхний үнэн зөв мэдээлэл бүхий эмнэлгийн нэхэмжлэл гаргах нь чухал юм. Энэхүү чухал мэдээлэлгүйгээр эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөө өвчтөнг төлбөр төлөх, эсвэл өвчтөний эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн дансанд шаардагдах мэдээллээ хэрэглэх боломжгүй гэдгийг тогтоож чадахгүй.

Өвчтөнийг үнэмшүүлэлтэд танигдах мэдээллээс хамааран татгалзахад хүргэдэг хамгийн түгээмэл алдааны зарим нь:

• Захиалагч буюу өвчтний нэр буруу буруу байна
• Дуудлага худалдагч эсвэл өвчтөний төрсөн он сар өдөр эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөний системд төрсөн он сар өдөртэй тохирохгүй байна
• Захиалагчийн дугаар нь нэхэмжлэлийн буруу эсвэл хүчингүй байна
• Захиалагчийн бүлгийн дугаар алга эсвэл хүчингүй байна

2 -

Хамрах хүрээ дуусгавар болсон

Үйлчилгээ үзүүлж эхлэхээс өмнө даатгалын тэтгэмжийг баталгаажуулах нь өвчтөний даатгалын хамрах хүрээ идэвхтэй эсвэл дууссан тохиолдолд эмнэлгийн албанд мэдэгдэж болно. Ингэснээр та сүүлийн үеийн даатгалын мэдээллийг авах эсвэл өвчтөнийг өөрийгөө төлөх гэж тодорхойлох боломжтой болно.

3 -

Өмнөх зөвшөөрөл буюу урьдчилсан баталгаажуулалт шаардлагатай

Онцгой бус холбоотой гэж үзсэн олон үйлчилгээ нь урьдчилан зөвшөөрөл авах шаардлагатай байж болно. Ихэнх даатгалын телбер телегчдийн хувьд хэт авиан, кТ, мен MRI зэрэг рашаан эмчилгээний уйлчилгээг урьдчилан телехийг шаарддаг. Мэс заслаар хийсэн мэс засал, хэвтүүлэн эмчлэх үйл ажиллагаа нь урьдчилан зөвшөөрөл авах шаардлагатай байж болно.

Урьдчилан зөвшөөрөл авах шаардлагатай өвчтөнд үзүүлэх үйлчилгээг даатгалын төлбөр төлөхөөс татгалзах магадлалтай. Үйлчилгээнүүд нь эмнэлгийн яаралтай тусламж гэж үзвэл үйлчилгээг зогсоохгүй. Үйлчилгээ үзүүлэгч даатгалын төлбөрийн удирдамжаас хамааран үйлчилгээ хүлээн авснаас хойш 24- 72 цагийн дотор үйлчилгээ үзүүлэгчийг буцааж авахыг оролдож болно.

Дэлгэрэнгүй

4 -

Үйлчилгээг хассан эсвэл хамраагүй

Хүлээн авахгүй буюу хамрагдаагүй үйлчилгээ нь өвчтөний эрүүл мэндийн даатгалд хамруулахгүй эрүүл мэндийн оффисын үйлчилгээтэй холбоотой. Өвчтөн эдгээр үйлчилгээнд 100 хувь төлөх ёстой.

Энэ нь өвчтөний даатгалтай холбоо тогтоох үйлчилгээ үзүүлэхээс өмнө чухал ач холбогдолтой юм. Энэ нь үйлчлүүлэхээс өмнө төлбөрийг хариуцлага хүлээх чадвартай гэдгээ мэдэгдэхгүйгээр өвчтөн төлбөрөө төлөөгүй төлбөрийг төлөх үйлчилгээ юм.

5 -

Эмнэлгийн бүртгэл хүсэх

Зарим эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөнд нэхэмжлэлийн шаардлагыг шийдвэрлэхийн тулд нэмэлт бичиг баримт шаардагдах үед эмнэлгийн бүртгэлийг хүсч болно. Эмнэлгийн бүртгэлд дараахь зүйлс хамаарна:

• Өвчтний эмнэлгийн түүх
• Өвчтөний физик тайлангууд
• Эмч нарын зөвлөгөөний тайлан
• Өвчтөн эмчилгээний хураангуй
• Радиологийн тайлангууд
• Үйл ажиллагааны тайлан

6 -

Ашиг тусыг зохицуулах

Ашгийн бус хандлагын зохицуулалтанд дараах зүйлс орно:

• Бусад даатгал нь анхдагч юм
• EOB байхгүй ( тэтгэмжийн тооцоолол )
• Гишүүн даатгалын бусад мэдээллээр даатгагчийг шинэчилсэнгүй

Тэтгэмжийн зохицуулалт гэдэг нь өвчтөн хоёр ба түүнээс дээш эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөтэй үед хэрэглэдэг нэр томъёо юм. Эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөө нь анхдагч, хоёрдогч эсвэл гуравдагч шатлалыг төлдөг эсэхийг тодорхойлсон тодорхой дүрэм журмыг мөрдөнө. Эрїїл мэндийн даатгалын тєлєвлєгєє бїрт эмнэлгийн алба ямар захиалга хийх ёстойг тогтоох хэд хэдэн удирдамж байдаг.

Дэлгэрэнгүй

7 -

Билл хариуцагч тээвэрлэгч

Хэрэв заргыг автоматаар эсвэл ажилтай холбоотой осол гэж бичсэн бол зарим тээвэрлэгчид авто даатгал эсвэл ажилтны нөхөн төлбөрт тээвэрлэгчийг төлөх хүртэл төлбөр төлөхөөс татгалздаг.

Ослын холбоотой үйлчилгээ авах тохиолдолд дараахь гуравдагч этгээдийн хариуцлагын даатгалыг үргэлж анхдагч байдлаар гаргах ёстой:

1. Авто тээврийн хэрэгсэл, авто даатгал гэх мэт ямар ч буруу, бодлого, эсвэл төлбөр төлсөн
2. Ажилчны нөхөн олговрын даатгал
3. Гэрийн эзний даатгал
4. Харааны бус даатгал
5. Бизнесийн хариуцлагын даатгал

8 -

Орхигдсон буюу буруу CPT эсвэл HCPCS кодууд

Эмнэлгийн нэхэмжлэлийг зөв боловсруулахын тулд үйлчилгээ, журмыг тодорхойлоход ашиглагддаг стандарт кодууд байдаг. Энэхүү кодчиллын системийг Эрүүл мэндийн нийтлэг процедур кодлох систем (HCPCS ба "hicks picks" гэж нэрлэдэг)

Таны эмнэлгийн кодлогч HCPCS кодууд дээр шинэчлэгдсэн эсэхийг шалгаарай. HCPCS кодонд оруулсан өөрчлөлтүүд нь шинэ журам, одоогийн кодыг шинэчилсэн буюу устгасан шинэ кодууд боловсруулснаас үе үе шинэчлэгддэг.

Дэлгэрэнгүй

9 -

Түр зуур бөглөх

Даатгалын тээвэрлэгч бүрт цаг алдалгүй хүргэх хугацааг цаг алдалгүй мэдэж байх хэрэгтэй. Хугацаатай хугацаа нь дууссан зарим жишээг дурдвал:

• United Health Care: Тусламж үйлчилгээний гэрээнд заасан цаг хугацааны хязгаарыг тодорхой заасан
• Cigna: Төрийн хууль болон бусад үл хамаарах зүйл хэрэгждэггүй бол -
  1. Эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчид үйлчилгээ үзүүлсэн өдрөөс хойш гурван (3) сарын (90 хоног) байна.
  2. Сүлжээнээс гаднах үйлчилгээ үзүүлэгч нь үйлчилгээ үзүүлсэн өдрөөс хойш 6 (6) сарын (180 өдөр) байна.
• Aetna: Төрийн хууль болон бусад үл хамаарах зүйл хэрэглээгүй бол -
  1. Эмч нар үйлчилгээний өдрөөс 90-ээс дээш хоногийн өмнө төлбөрөө төлөх ёстой.
  2. Эмнэлэг төлбөрт нэхэмжлэхийг ирүүлсэн өдрөөс хойш нэг жилийн хугацаатай.
• TRICARE: Үйлчилгээний огнооноос хойш нэг жилийн дотор нэхэмжлэлийг ирүүлнэ.

10 -

Файл дахь лавлагаа байхгүй

Зарим журам нь өвчтөнд үзүүлж буй үйлчилгээ үзүүлэхээс өмнө өвчтөний гэр бүлийн эмчээс лавлагаа авч байхыг шаарддаг.