Ажиглалтын удирдамж хэрхэн ажилладаг вэ
Эрүүл мэндийн даатгалын компаниуд, эмийн сан , эмнэлгүүд мөнгө хэмнэх арга зам хайж байдаг. Ажиглалт хийх зааврыг ашиглан ажиглалт хийхдээ мөнгө хэмнэх боловч илүү их зардлыг төлөх болно.
Эмнэлэгт хэвтэж байхдаа танд амбулаторийн үзлэг эсвэл ажиглалтын статусыг эзэмшсэн эсэх нь санхүүгийн хувьд чухал болохыг та мэднэ.
Яагаад энэ нь чухал, яах вэ.
Ажиглалтын байдал гэж юу вэ?
Эмнэлэгт хэвтэх үедээ хэвтүүлэн эмчлэх статус эсвэл ажиглалтын статусыг өгсөн байна. Техникийн өндөр ур чадвартай, өндөр ур чадвар шаарддаг тул хүндрэлтэй тулгарвал та хэвтүүлэн эмчлэх статустай болно.
Хэрэв та эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлэх шаардлагагүй бол өвчтөнг ажиглалтын статустай гэж үзсэн боловч эмчдээ очиход тань өвчтэй байх өвчтэй байна. Эсвэл эмч нар тань ямар өвчнөөр өвчилсөнийг танд мэдэгдэж байх үед танд ажиглалтын статус олгож болно. Тэд эмнэлэг дээр ажиглаж, хэрэв өвчтэй болсон бол танд амбулаториор үзүүлж, эсвэл сайжирч байвал гэртээ харьж чадна.
Би ажиглалтын статус эсвэл хэвтэн эмчлүүлэх статустай эсэхээ хэрхэн мэдэх вэ?
Ажиглалт хийдэг өвчтөнүүд амбулаторийн төрөл байдаг тул зарим эмнэлэг ажиглалтын өвчтөнүүдэд тусгай ажиглалтын талбай буюу эмнэлэгийн жигүүр байдаг. Гэсэн хэдий ч олон эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлж байгаа өвчтөнүүдээ хэвтүүлэн эмчилж буй өрөөндөө байрлуулсан байна.
Энэ нь танд амбулатори эсвэл ажиглалтын өвчтөн байгаа эсэхийг хэлэхэд хэцүү болгодог. Та ердийн эмнэлэгт хэвтэж байгаа, эсвэл эмнэлэгт хэвтэж байгаагаасаа болоод хэвтэж байгаа болохоор хэвтэж эмчлүүлж байгаа юм шиг санахгүй байна.
Хэдэн өдрийн турш эмнэлэгт хэвтэж байснаас хойш хэвтэж эмчлүүлж байгаа тул та төсөөлж ч чадахгүй.
Хэдийгээр ажиглалт нь богино хугацааны туршид зориулагдсан боловч энэ нь үргэлж ийм байдаггүй.
Мэдэх цорын ганц арга бол асуух явдал юм.
Миний ажиглалт эсвэл хэвтүүлэн эмчлэх статусыг хэрхэн олгох вэ?
Эмнэлэг, эмч нар таныг зөвхөн нэг статустай, эсвэл өөр нэг статустай гэж үздэггүй. Яагаад гэвэл, нэг байдал сайжирсан, эсвэл тодорхой статустай байхыг хүсч байгаа учраас ийм мэдрэмж төрдөг. Үүний оронд эмчлүүлэгчийн статусыг хэн тодорхойлох, хэн ажиглалтын статусыг тогтоох вэ гэдгийг тодорхойлохын тулд Medicare-ийн ашиг тусын бодлогын гарын авлагад хэвлэгдсэн үндэсний удирдамж байдаг.
Эдгээр удирдамжууд нь бүрхэг, цогц байдаг бөгөөд жил бүр өөрчлөгдөж байдаг тул ихэнх эмнэлгүүд болон даатгалын компаниуд өвчтөн бүрийн удирдамжийг хэрэгжүүлэх шалгуурыг гаргадаг үйлчилгээ ашигладаг. Хамгийн алдартай үйлчилгээний хоёр нь McKesson's InterQual Criteria болон Milliman Care Guidelines юм.
Эдгээр хэвтүүлэн эмчлэх болон ажиглалтын удирдамжид голчлон хоёр төрлийн шалгуурыг тусгасан байдаг. Эхний шалгуур бол таны өвчний хүндрэл юм. Та амбулаториор хэвтэхэд хангалттай өвдөж байна уу?
Хоёрдахь шалгуур нь таны шаардаж буй үйлчилгээний эрчмийг хэлнэ. Таны эмчилгээ нь хангалттай хэмжээний хүндрэлтэй, эсвэл хүндрэлтэй байгаа эмчилгээ нь тэр эмчилгээгээ аюулгүй авч болох цорын ганц газар юм.
Шалгах цэг бүр нь цус сорилтын үр дүн , рентген зураг , физик шалгалтын үр дүн, эмчийн зааж өгсөн эмчилгээний төрлүүд гэх мэт зүйлсийг багтаасан маш тодорхой үнэлгээний цэгүүдтэй байдаг.
Эмнэлэгт хэвтэх үедээ эмнэлзүйн кейс менежер эсвэл ашиглалтын хяналтын сувилагч таны хэргийг үнэлэх, эмчийн дүгнэлт, оношлогоо, дүн шинжилгээ, дүн шинжилгээний үр дүнг харьцуулах, удирдамжаар тогтоосон эмчилгээ зэргийг үнэлнэ. Дараа нь тэр эмч танд ажиглалтын статус, эсвэл хэвтүүлэн эмчлэх статустай байхын тулд эдгээр удирдамжийг ашиглана.
Яагаад заавал ажиглалтын статус, хэвтэн эмчлүүлэх эсэх?
Хэрэв та хэвтэж эмчлүүлж байгаа бол Medicare эсвэл эрүүл мэндийн даатгалын компани танд ажиглалтын статус олгосон байх ёстой гэж үзсэн тул хэвтүүлэн эмчлэх эмнэлэгт хэвтэхээс татгалзаж болно.
Эмнэлэг нь эмнэлэгт ирснээсээ хойш долоо хоног, хэдэн сарын дараа даатгалын компаниас татгалзсан хариу өгөхгүй байх магадлалтай.
Үнэн хэрэгтээ, Medicare болон Medicaid Services for Centers компани нь эмнэлгүүдийн ажиглалтын статустай байж болох хэвтэрт хэвтэлтийг олох зорилгоор Medicare өвчтөний эмнэлэгт хэвтэх бүртгэлийг хайж байна. Энэ нь хэдэн сар, эсвэл хэдэн жилийн дараа тохиолддог. Дараа нь, Medicare эмнэлэгт хэвтсэн бүх мөнгөө буцааж авахад зарцуулдаг.
Эмнэлэгүүд энэ удирдамжийг дагаж мөрдөхийг хичээдэг бөгөөд энэ нь тухайн статусыг яагаад томилсон шалтгааныг хялбархан, хамгийн түгээмэл байдлаар хүлээн зөвшөөрдөг. Жишээлбэл, таны эрүүл мэндийн даатгалын компани эсвэл Medicare таны шаардлагыг үгүйсгээгүй тул та эмнэлэгт хэвтүүлэн эмчлэх бус харин ажиглалтын статустай байх ёстой гэж үзсэн тохиолдолд эмнэлэг тань таны өгсөн статусын хувьд InterQual эсвэл Миллимангийн удирдамжтай танилцах болно. . Эмнэлгийн удирдамжийг дагаж мөрдөхгүй бол нэхэмжлэлийг үгүйсгэх эрсдэлтэй.
Гэхдээ хэрэв та хэвтүүлэн эмчлэх статусын оронд ажиглалтын статустай бол, даатгуулагч таны бүх заргыг үгүйсгэх магадлал бага боловч санхүүгийн хямралыг авч болно. Ихэнхдээ амбулаторийн үйлчилгээний өртөг нь таны хэвтэж эмчлүүлэхэд гарах зардлын хувиас их юм.
Ажиглагчдын амбулатори нь амбулаторийн хэлбэрийн хувьд, тэдний төлбөрийг Medicare Part B , эсвэл эрүүл мэндийн даатгалын бодлогын хүрээнд амбулаторийн үйлчилгээнд хамруулж, эрүүл мэндийн даатгалын бодлогын хүрээнд Эмнэлгийн хэсэг A-ийн дагуу биш, эмнэлэгт хэвтүүлэх эмнэлгүүдийн хэсэг юм. Амбулаторийн тусламж үйлчилгээ нь хэвтэж эмчлүүлэхээс хамаагүй илүү төлбөрийн харьцаатай байдаг (хэрэв та Medicap төлөвлөгөө эсвэл Medicare Advantage байхгүй бол Б хэсэг нь даатгалгүй байдаг бол Medicare дээр байгаа бол энэ нь ялангуяа үнэн юм). Тиймээс та төлбөрийн үйлчилгээнийхээ төлбөрийг төлөх болно.
Хэрэв та Medicare дээр байгаа бол эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлсний дараа нөхөн сэргээх зорилгоор асрамжийн газарт очиж үзэх шаардлагатай бол ажиглалтын статус танд илүү их өртөгтэй болно. Medicare нь асрамжийн газарт богино хугацааны туршид физик эмчилгээ зэрэг үйлчилгээ үзүүлэхэд ихэвчлэн төлдөг. Гэхдээ хэрэв та гурван өдрийн дотор хэвтсэн бол энэ ашиг тусыг хүртэнэ. Хэрэв та гурван өдрийн ажиглалтын статустай бол та шаардлагагүй болно.
Энэ нь та сувилахуйн гэртээ болон нөхөн сэргээх үйлчилгээний төлбөрийг бүхэлд нь төлөх ёстой гэсэн үг юм. Та энэ тооцоог хэдхэн мянган доллар гэж бодож болно.
Хоёр-Үд дундын дүрэм
2013 онд Medicare болон Medicaid Services (CMS) төвүүд нь "хоёр шөнийн дундын дүрэм" хэмээх удирдамж гаргасан бөгөөд энэ нь өвчтөн хэвтүүлэн эмчлүүлэхээр эмнэлэгт хэвтүүлэн эмчлүүлэхээр Эмнэлгийн А хэсэг (эмнэлэгт хэвтэх) ). Дүрэмд хэрэв өвчтөн эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлэх шаардлагатай бол дор хаяж хоёр жилийн дундуур эмчлүүлэх шаардлагатай гэж үзвэл эмч нь Medicare А хэсэгт заасны дагуу асрамжид хамрагдах боломжтой болно гэж заасан байдаг.
2015 онд CMS хоёр-шөнийн дундын дүрмийг шинэчилж, тохиолдлын байдлаар тодорхойлох боломжтой болсон. Шинэ удирдамж нь ерөнхийдөө Medicare A Part A-ээс өмнө наад зах нь 2-н хярсаа авахыг шаарддаг боловч тэд бас эмчдээ үзүүлдэг эмгэгийн өрөөтэй үлддэг. Хэрэв өвчтөний эмчилгээ нь 2-оос доош насныхноос цөөнгүй хугацаатай байх магадлалтай байсан ч өвчтөний эмчилгээ хэвтүүлэн эмчлүүлэхийг эмч үздэг бол эмч өвчтөнийг хэвтүүлэн эмчлүүлэхээр сонгон авахыг зөвшөөрч болно.
Би хэвтүүлэн эмчлэхийн тулд тэмцэх ёстой юу, эсвэл ажиглалтын статустай болох уу?
Хэдийгээр энэ нь бүтэлгүйтсэн ч энэ нь ажиглалтын статустай болох, эсвэл хэвтүүлэн эмчлэх статустай болоход бэрхшээлтэй байдаг ч энэ нь зөв статустай байгаа эсэх, таны төсөвт ямар утгатай болохыг ойлгох явдал юм.
Дотуур байртай байхын тулд танд ажиглалтын статусыг үнэлэх шалгуурыг бүрэн хангаж өгөхийг хүсч байгаа бол амбулаторийн тусламж үйлчилгээ (ажиглалтын статус) таны төлбөрийн зардал өндөр байгаа тохиолдолд мөнгө хэмнэх боломжтой мэт санагдаж магадгүй. Энэ нь хэвтэж эмчлүүлэхэд өгөх давуу тал юм Хэрэв та Medicare дээр байгаа бол дараа нь асаргаа сувилахуйн нөхцөлд тусламж хэрэгтэй болно. Гэхдээ, эрүүл мэндийн даатгалын компани таныг хэвтүүлэн эмчлэх статусыг буруугаар тогтоосон гэж үзвэл эмнэлгийн төлбөрийг төлөхөөс татгалзаж болно. Эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлэх удирдамжинд тохирохгүй тул та эмнэлэгийн зүгээс энэ нэхэмжлэлийг үгүйсгэх аргагүй болно.
Энэ нь танд тусгай удирдамжийг хэвтүүлэн эмчлүүлэхээс илүүтэй ажиглалт хийх статустай байх ёстойг шийдэх нь ухаалаг хэрэг юм. Мөн та ямар төрлийн эмчилгээ, сорилтын үр дүн, шинж тэмдгүүд нь энэ өвчний хэвтүүлэн эмчлэх өвчнөөр өвчилсөн эсэхийг асууж болно. Нэмж дурдахад, таны ажиглалтын статустай эсвэл хэвтүүлэн эмчлүүлж байгаа эсэхээс үл хамааран халаасны зардлыг тооцоолж чадах тооцооны албаны хэн нэгэнтэй ярилцахыг асуу.
Хэрэв та өөрөө үүнийг хийхэд хэтэрхий зовж байгаа бол итгэмжлэгдсэн гэр бүлийн гишүүн, найз нөхөд, эсвэл өвчтөний эдгээр асуултыг асууж асууж, хариултуудыг нь шалгаж болно.
Эх сурвалж:
Medicare болон Medicaid үйлчилгээний төвүүд, мэдээллийн хуудас: Хоёр-Midnight Rule, 10-30-2015.