Оролцогч ба оролцоогүй эмнэлгүүдийн хоорондын ялгаа
Оролцогч (нэр дэвшигч) ба оролцоогүй (бус) нийлүүлэгчдийн хоорондох ялгааны талаар судал. Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид даатгалын компаниуд болон бусад төлбөр төлөгчидтэй гэрээ байгуулах сонголтыг хийж болох боловч тэдний бизнес, өвчтөнүүдэд ашиг тус, сул талууд байдаг.
Оролцогч талууд (ТҮЗ)
"Оролцогч болон оролцогч үйлчилгээ үзүүлэгчид нь тодорхой даатгуулагчидтай тохиролцсон эмч, эрүүл мэндийн бусад үйлчилгээ үзүүлэгчид юм.Эдгээр гэрээ нь төлбөр төлөгч болон үйлчилгээ үзүүлэгч хоёуланд нь оролцох нөхцөл, болзлыг тодорхойлно.
Даатгалын телбер телегчтэй гэрээ буюу гэрээ байгуулдаг оролцогчид нь хэд хэдэн нелее узуулдэг. Хамгийн чухал нь үйлчилгээ үзүүлэгчид төлбөр төлөгчөөс тогтоосон дүрэм, журмыг дагаж мөрдөх ёстой:
Өвчтөнд үзүүлэх тусламж үйлчилгээ
Тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч ба төлбөрийн хооронд байгуулсан гэрээний тусламж үйлчилгээний хэсэг нь эмнэлгийн хэрэгцээ, хэрэглээний менежментийн талаархи мэдээллийг агуулсан байдаг. Төлбөр хариуцагч бүр стандарт тодорхойлолт дээр үндэслэн эмнэлгийн хэрэгцээ шаардлагыг тодорхойлж болно. Үүнд: "Эмнэлгийн нотолгоонууд, эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний оношлогоонд тулгуурласан эмчилгээ, эмчилгээ, эд зүйл, өвчин эмгэг, гэмтэл, эмчилгээ, үйлчилгээ, өвчтөний эрүүл мэндийг сайжруулах үйл ажиллагаа, үйл ажиллагаа нь өвчтөнд хохирол учруулахгүй байх. "
Ашиглалтын менежментийн шаардлагууд нь өвчтөний чанар, зардлыг хянах зорилгоор урьдчилан баталгаажуулах, урьдчилан зөвшөөрөл авах, эсвэл бусад шаардлагуудыг зааж өгөх удирдамжийг заадаг.
Өвчтөний хариуцлага
Бүх төлбөр төлөгч нь өвчтөний төлбөрийн зарим хэсгийг хариуцах ёстой. Өвчтөний үүрэг хариуцлага нь хасагдах, төлбөрийн болон даатгалын нөхөн төлбөрийн хэмжээг илэрхийлнэ. Төлбөр хариуцагч болон оролцогчийн хооронд байгуулсан гэрээ нь өвчтөний хариуцлагыг хүлээх бүх оролдлогыг хийх шаардлагатайг зааж өгсөн байдаг.
Нэхэмжлэх шаардлага
Нэхэмжлэх шаардлага нь үйлчилгээ үзүүлэгчид болон нийлүүлэгчийн гэрээнд заасан нөхцлөөс хамаарч өөр өөр байж болно. Эдгээр шаардлага нь кодлох мэдээлэл, нэхэмжлэл гаргах, нэхэмжлэлийн маягтын мэдээлэл, цаг тухайд нь өгөх, эмнэлгийн бүртгэл, баримт бичиг, давж заалдах заавар, нөхөн төлбөрийн талаар нарийвчлан тодорхойлсон байдаг.
Оролцогч байгууллага байх эсэхээ шийдэх нь төлбөр төлөгчөөс хамаарах бөгөөд байгууллагын зорилгод хүрэхэд хэр зэрэг үр дүнтэй байх болно.
Оролцогч бус (Үл хамааралгүй) нийлүүлэгчид
Оролцогч бус буюу оролцоогүй үйлчилгээ үзүүлэгч нь үйлчилгээ үзүүлэгчдийн адил ялгаатай даатгалын төлбөр төлөгчтэй тохиролцохоор тохиролцсон эмч болон бусад эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчид юм. Тэдгээрээс гадна сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчдийг дуудаж болно .
Оролцогч ба оролцоогүй үйлчилгээ үзүүлэгчдийн гол ялгаа нь тодорхой бус байдал юм. Оролцоог үл оролцуулахаар сонгогдсон нийлүүлэгчид даатгалын төлбөр төлөгчөөс төлбөр авна гэсэн баталгаа байхгүй.
Өвчтөний гарын үсэг зурах нь үр ашгийн маягтыг өгөх
Тусламжийн маягтыг олгох нь өвчтөний эрүүл мэндийн даатгалын компани өвчтөний эмчилгээ, эмчилгээ, эмнэлэг дээр шууд төлбөр хийлгэх эрхийг олгодог хэлбэр юм.
Тэтгэмжийг хуваарилах нь баталгаа байхгүй боловч төлбөр төлөгч нь үйлчилгээ үзүүлэгч биш үйлчилгээ үзүүлэгчид нөхөн төлбөр төлөх боловч үйлчилгээ үзүүлэгч төлбөрийн нийт төлбөрийг авах эрхтэй. Оролцогч бус үйлчилгээ үзүүлэгчид гэрээний гэрээ байгуулагдаагүй тул нийт хураамжийн аливаа хэсгийг тохируулах буюу хөнгөлөх үүрэг хүлээхгүй.
Medicare өвчтөнд даалгаврыг хүлээж авахааргүй эмч нарт зориулсан зарим үл хамаарах зүйлс байж болно. Medicare нь даалгаврыг хүлээж аваагүй бүх үйлчилгээ үзүүлэгчид зөвшөөрөгдөөгүй төлбөрийг бүрэн төлбөр гэж хүлээн зөвшөөрөхийг шаарддаг.
Нэгдмэл бус үйлчилгээ үзүүлэгчийн өөр нэг дутагдал гэвэл зөвхөн даатгалын компаниас зөвхөн оролцож буй үйлчилгээ үзүүлэгчдийг ашиглахыг уриалж байгаа юм. Энэ нь үйлчилгээ үзүүлэгчид хязгаарлагдаж болзошгүй тул өвчтөний боломжит тооны өвчтөнг оролцуулж болох юм.