Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын сүлжээнээс гадуур гарч болох олон шалтгаан бий. Гэсэн хэдий ч, сүлжээндээ анхаарал тавих нь таны санхүүгийн эрсдлийг нэмэгдүүлж, таны хүлээж буй эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний чанарыг сайжруулах эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг. Хэдийгээр та өөрийн эрсдэлийг бүрэн арилгах боломжгүй ч гэсэн гэрийн даалгавараа урьдчилан хийснээр үүнийг багасгаж болно.
Сүлжээнээс гарахын өмнө эдгээр эрсдлийг тодорхой ойлгож, тэдгээрийг удирдахын тулд юу хийж болох талаар тодорхой ойлголт авах. Яагаад эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг гадуур сүлжээгээр хангах нь илүү эрсдэлтэй болохыг ойлгож эхэлнэ үү.
Сүлжээнээсээ халамж тавих нь яагаад санхүүгийн эрсдэлтэй вэ?
Та эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний хөнгөлөлтийг алддаг.
Эрүүл мэндийн даатгалын компани нь эмч, эмнэлэг, эмнэлэг эсвэл өөр төрлийн үйлчилгээ үзүүлэгчийг өөрийн үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнд хүлээн зөвшөөрсөн тохиолдолд уг үйлчилгээ үзүүлэгчийн үйлчилгээний хөнгөлөлтийг тохиролцдог. Сүлжээнд ороход эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний хөнгөлөлтөөр хамгаалагдаагүй болно. Та зөвхөн хэлэлцээр хийх цорын ганц хөнгөлөлт бол таны хэлэлцээр хийх хямдрал юм. Ажиллагсад өндөр хүчирхэг хэлэлцээр хийдэг хүмүүс таныг сайн наймаа хийлгэхээс өөр аргагүй учраас та тусламж, үйлчилгээнд хэт их төлбөр төлөх эрсдэлтэй байдаг.
Зардлынхаа хувь өндөр байна
Зардлынхаа хувь нь аливаа үйлчилгээнд төлөх ёстой татвараас хасагдах , төлбөрийг төлөх, хувь нийлүүлсэн даатгал юм.
Сүлжээнээс гарах үед таны зардлын хувь өндөр байна. Энэ нь таны эрүүл мэндийн ямар төрлийн даатгалаас хамаарна.
Хэрэв таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөө бол ЭМААБО эсвэл ЭПОБ бол энэ нь сүлжээний гадна үзлэгт хамруулахгүй байж болно. Энэ нь таны сүлжээний бус үйлчилгээний зардлын 100% -ийг төлөх хариуцлага хүлээх болно гэсэн үг юм.
Хэрэв таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь PPO буюу ПОС-ын төлөвлөгөөтэй бол энэ нь сүлжээнээс гадуурх тусламж үйлчилгээний зардлын зарим хэсгийг нөхөж болно. Гэсэн хэдий ч, энэ нь таны сүлжээнд байсан бол төлбөрийг төлсөн төлбөрийн их хэмжээний төлбөр төлөхгүй. Жишээлбэл, та сүлжээний үйлчилгээнд 20% coinsurance, гадуурх сүлжээний тусламж үйлчилгээний 50% хамт даатгал байж болно.
Таны татвараас чөлөөлөгдөнө ч нөлөөлж болно. Хэрэв таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь сүлжээнээс гадуурх тусламж үйлчилгээний зардалд хувь нэмэр оруулбал, та сүлжээний бус үйлчилгээнд зориулж нэг хасагдах боломжтой бөгөөд сүлжээний гадна үзүүлэх тусламж үйлчилгээний хувьд өндөр, хасагдах боломжтой болохыг олж мэднэ.
Та тэнцвэржүүлсэн байна.
Сүлжээнд хамрагдаж буй эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний үйлчилгээнд хамрагдаж буй хүн танай эрүүл мэндийн төлөвлөгөөг хэлэлцэж буй хасагдах, хуваах, хамтран эзэмшүүлэхээс өөр зүйлд өгөхгүй байхаар тохиролцсон.
Сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчийг ашиглахдаа тэрхүү үйлчилгээ үзүүлэгчийн хүссэнээр тань төлөх боломжтой төдийгүй эрүүл мэндийн даатгалын компани өөрийн хэсгийг төлсөний дараа ч үлдсэн хэсгийг нь төлж болно. Баланс тооцоо гэж нэрлэдэг бөгөөд энэ нь танд хэдэн мянган долларын өртөгтэй болно.
Энэ нь хэрхэн ажилладаг талаар эндээс үзнэ үү. Та өөрийн зүрхний катеттеризмд зориулж гадуурх сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчийг ашиглахаар шийдсэн. Таны PPO сүлжээнд гаднаас тусламж үйлчилгээ үзүүлэхэд 50% хамт даатгал байдаг тул таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөө таны сүлжээний үйлчилгээний хагасын төлбөрийг төлөх бөгөөд та нөгөө хэсгийг төлөх болно.
Зүрх сэтгүүрдэлтийн хэмжээ нь $ 15,000-тэй тэнцдэг бөгөөд та $ 7,500-р өртэй гэж бодож байна уу? Буруу!
Таны PPO нь $ 15,000-ын тооцоог хараад "Энэ хэтэрхий их байна. Энэ тусламжийг илүү боломжийн төлбөр болох $ 6,000, тиймээс бид зөвхөн 6,000 долларын төлбөр төлөх боломжтой. Бид $ 6,000-ийн боломжийн талыг төлөх болно. "PPO $ 3,000 төлдөг.
Сүлжээгээр хангадаггүй сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгч нь таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь боломжийн үнэтэй гэж боддог. Энэ нь таны PPO-ийн $ 3,000 төлбөрийг $ 15,000 тооцоонд шилжүүлж, тэнцвэрийг төлдөг (ингэснээр үүнийг тэнцлийн төлбөр гэж нэрлэдэг). Та одоо 7,500 доллараас илүү үнэтэй гэж бодож байна.
Та хамгийн их халаасыг хамгаалахыг хязгаарлаж байна.
Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн дээд хязгаар нь эрүүл мэндийн зардлыг хямдруулж хамгаалах зорилготой. Энэ нь хасалт, төлбөрийн болон сертификатын төлбөрийг жил бүр төлөх нийт дүн дээр малгай, дээд талыг байрлуулдаг. Жишээлбэл, хэрэв таны эрүүл мэндийн даатгал нь хамгийн ихдээ 6,600 доллар байвал тэр жилийн хасах, нөхөн төлөлт, хамтарсан төлбөрт 6,600 $ төлсөн тохиолдолд зардлыг хуваах зардлыг төлж чадахгүй болно. Таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөө жилийн туршид хамрагдсан эрүүл мэндийн үйлчилгээний зардалд зориулж 100% -ийг авдаг.
Гэсэн хэдий ч олон эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнүүд нь хамгийн их халааснаасаа гадагшаа гарч байгаа сүлжээндээ анхаарал хандуулахгүй. Хэрэв та эрүүл мэндийн өндөр өртөгтэй болвол хамгийн их хохирол учруулж, санхүүгийн хувьд сүйрлийн хамгийн их хохирол учруулж болзошгүй тул хамгийн их халах нь таны санхүүгийн эрсдэлийг ихэсгэх болно.
Сүлжээний гадуурх тусламж үйлчилгээтэй холбоотой тусламж үйлчилгээний чанар
Олон хүмүүс эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчээс илүү чанартай тусламж авах боломжтой гэж үздэг тул сүлжээнээс тусламж авахыг эрмэлздэг. Хэдийгээр энэ нь үнэн байж магадгүй ч гэсэн сүлжээнээс гадуур чанарын хамгаалалтыг алдаж болзошгүй гэдгийг анхаараарай.
Таны тусламжийг зохицуулах асуудалтай байж болно.
Сүлжээнээс гадуурх тусламж үйлчилгээний төлөө юу ч төлөхгүй эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчдийн үзүүлж буй халамжийг зохицуулах сайн тогтолцоо байхгүй байна.
Эцэст нь хэлэхэд, сүлжээний доторх эмч нар танай байгууллагын гадуур байгаа эмч юу хийж байгааг мэдэж байгаа эсэхээ шийднэ. Сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгч болон сүлжээнээс гадуурхи үйлчилгээ үзүүлэгчийн хооронд мэдээллийн суваг болон өвчтөн хоёулаа байх болно.
Блитоли Бак тантай хамт зогсохоосоо өмнө Бак хэзээ ч зогсохгүй гэдгийг ойлгох болно. Энэ харилцааны цоорхойг дүүргэхийн тулд та нэг л удаа алхам хийх шаардлагагүй болно. Та үүнийг томилж, шалгалт авах, эрүүл мэндэд өөрчлөлт оруулах эсвэл эмчилгээний төлөвлөгөөнд өөрчлөлт оруулах бүрт үүнийг хийх хэрэгтэй.
Та зөвхөн эмч нарын хоорондын харилцааны хоорондын зөрүүг төдий л биш, Та үүнийг сүлжээний бус үйлчилгээ үзүүлэгч болон эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний хооронд хийх болно. Жишээ нь, танай гадуур кардиологич танай даатгалын компаний урьдчилан зөвшөөрөл авахын тулд тест эсвэл эмчилгээг захиалах хүсэлтэй байгаа бол та өмнө нь зөвшөөрөл олгосон байх ёстой. Хэрэв та урьдчилан зөвшөөрөл аваагүй бол эрүүл мэндийн төлөвлөгөө төлөхөөс татгалзаж болно .
Та үйлчилгээ үзүүлэгчдийн эрүүл мэндийн төлөвлөгөөгөө алдах болно.
Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагад үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнд хамрагдахаас өмнө эрүүл мэндийн төлөвлөгөөгөө үзүүлнэ. Энэ нь магадгүй үйлчилгээ үзүүлэгчийн лицензүүд сайн байр суурьтай эсэхийг шалгаж, JCAHCO гэх мэт эрүүл мэндийн магадлан итгэмжлэлийн байгууллагаас магадлан итгэмжлэгдсэн гэдгийг шалгаж болох юм. Гэсэн хэдий ч, итгэмжлэх үйл явц нь үүнээс илүү нарийн төвөгтэй бөгөөд нарийвчилсан байж болох бөгөөд өөрийгөө хувилахад хэцүү үйлчилгээ үзүүлэх болно. Нэмж хэлэхэд, эрүүл мэндийн олон сувилал нь сүлжээгээр дамжуулан үзүүлж буй тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийнхээ тусламж үйлчилгээний чанарыг хянах хөтөлбөртэй байна. Нийлүүлэгч нь чанарын стандартыг хүртэл хэмжихгүй байх нь сүлжээнээс үүдэлтэй эрсдэлийг бууруулахгүй байх.
Сүлжээнд ороход эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний чанарын шинжилгээ, хяналт шинжилгээний хөтөлбөрийн аюулгүйн торыг та алддаг.
Танд үйлчилгээ үзүүлэгч нартай эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний нөлөөллийг алдана.
Хэрэв та сүлжээнийхээ үйлчилгээ үзүүлэгчтэй асуудалтай, эсвэл маргаантай байгаа бол эрүүл мэндийн даатгалын компани таны өмнөөс хүчирхэг өмгөөлөгч байж болно. Эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь тухайн үйлчилгээ үзүүлэгчдэд мянга мянган үйлчлүүлэгчийг төлөөлдөг тул үйлчилгээ үзүүлэгч эрүүл мэндийн төлөвлөгөө таны арганд байгаа агуу жингээ хаяж байгаа эсэхийг анзаарах болно . Эрїїл мэндийн тєлєвлєгєє нь їйлчилгээ їзїїлэгч нь зохих ёсоор ажиллахгїй гэж їзээгїй тохиолдолд тїїнийг тїїний сїлжээнээс хасах боломжтой. Хэдийгээр үүнээс хоцрогдож байгаа ч гэсэн таныг хажууханд нь нөмөрч буй хүнтэй болохыг мэдэхэд таатай байна.
Нөгөөтэйгүүр, сүлжээтэй бус үйлчилгээ үзүүлэгч нь таны эрүүл мэндийн даатгалын компани юу бодож байгааг бага анхаарч чадахгүй. Үүнээс гадна, таны маргааныг өдөөсөн тохиолдол нь ямар ч байсан хамаагүй, таны эрүүл мэндийн даатгалын компани нь таныг бусдад үйлчилдэг сүлжээгээр хангаж чадахгүй нөлөөлж чадахгүй.
Сүлжээний гадуурх тусламжтай холбоотой эрсдлүүдийг хэрхэн удирдах вэ
Сүлжээний гадна ханган нийлүүлэгчээсээ чанартай тусламж үйлчилгээ авахын тулд танд чухал үүрэг гүйцэтгэх болно. Эдгээр холбоосууд танд туслах болно:
Эмч нарын итгэмжлэлийг хэрхэн судлах .
Эмч нарын эрүүл мэндийн хайгуулын бүртгэлийг хэрхэн олох вэ .
Шилдэг эмнэлэгийг хэрхэн сонгох вэ?
Сүлжээний бус үйлчилгээ үзүүлэгчид таны сүлжээнд байгаа үйлчилгээ үзүүлэгчдийн бүртгэл, мөн сүлжээн дэх үйлчилгээ үзүүлэгчид таны сүлжээнээс гадуурхи үйлчилгээ үзүүлэгчдийн бүртгэлийг агуулсан эсэхийг шалгаарай. Ихэнх хүмүүс өөрийн эрүүл мэндийн бүртгэлийг авах шаардлагатай болно. Таны эрүүл мэндийн бүртгэлийг яаж авах вэ?
Өөрийн анхаарал халамжийг зохицуулах нь нарийвчлан анхаарч үзэх хэрэгтэй. Та өөрийн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний дэлхийн шилдэг мэргэжилтэн болох хэрэгтэй. Та эрүүл мэндийн халамжийн багийн ахлагч бөгөөд багийнхаа гишүүд юу хийж байгаа, яагаад хийдэг талаар хурдхан ярих хэрэгтэй.
Эмнэлгийн бүртгэл хөтлөхөөс гадна анхаарал тавихдаа өөрийн тэмдэглэл хөтлөх хэрэгтэй. Өөрийн тэмдэглэлийг ашиглахдаа тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийнхээ төлөвлөгөөнд гарсан өөрчлөлтийн тухай үйлчилгээ үзүүлэгчдэд хурдан амаар өгч болно. Та зөвхөн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчийн төлөвлөгөөнд гарсан өөрчлөлтийн талаар биш, яагаад хийсэн бэ гэдгийг тайлбарлаж чаддаг байх ёстой.
Та тусламж үйлчилгээгээ хийхдээ их хэмжээний төлбөр төлж байгаа тул тусламж үйлчилгээг авахаас өмнө зардал нь ямар байхыг мэдэх хэрэгтэй. Сүлжээний бус үйлчилгээ үзүүлэгчтэй хямдруулалтын хүүтэй хэлэлцээр хийх төлөвлөгөө; Хэрэв та эрүүл мэндийн даатгалаас гадуур төлбөр төлөхөд тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг бол таны хүсч буй тусламж үйлчилгээг зөв, зохистой харьцаа гэж юу болохыг асуугаарай. Эдгээр эх үүсвэрүүд нь дараах зүйлсэд туслах болно:
Сүлжээний үйлчилгээнээс гадуурх сүлжээнээс төлбөр авахын тулд Network Gap Exception-г олж аваарай .