Medicare HMO ба PPO Coverage and Options
Medicare Advantage Plan нь Medicare-аар батлагдсан эрүүл мэндийн даатгалын хувийн компаниуд санал болгодог бөгөөд танд Medicare тэтгэмж өгөх гэрээтэй.
Эмнэлгийн давуу талыг хамгаалах төлөвлөгөө юу вэ?
Хэрэв та Medicare Advantage Plan-д орсон бол төлөвлөгөөнд таны А хэсгийг (Эмнэлгийн Даатгал) болон Б хэсэг (Эрүүл мэндийн даатгал) тэтгэмж, түүний дотор яаралтай болон яаралтай тусламж үзүүлэх ёстой.
Эдгээр төлөвлөгөөнд хамрагдаагүй цорын ганц үндсэн тэтгэмж нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ юм - энэ нь таны Medicare Advantage Plan-ыг сонгож байсан ч анхны Medicare хамрагдана.
Олон эмийн давуу талуудын төлөвлөгөө нь алсын хараа, сонсгол, шүдний эмчилгээ, ерөнхий хяналт, эрүүл мэндийн бусад хөтөлбөр зэрэг нэмэлт хамрах хүрээг санал болгодог. Ихэнх давуу талтай төлөвлөгөөнд Medicare жороор олгох эмийн хамрах хүрээ ( Medicare Part D ) орно.
Ихэнх Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний давуу талууд нь эрүүл мэндийн үйлчилгээний байгууллага (HMO) эсвэл давуу эрх олгосон байгууллага (PPO) -ийг эрүүл мэндийн төлөвлөгөөтэй зохицуулдаг . Эдгээр төлөвлөгөөнүүд нь анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмч (PCP) -ийг сонгох, PCP-ээс лавлагаа авах мэргэжилтэн авахыг шаарддаг бөгөөд зөвхөн эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээний нэг хэсэг болох эмч, эмнэлэг, бусад эмнэлгийн хэрэгсэл, үйлчилгээг ашиглахыг шаарддаг.
Зарим хувийн эрүүл мэндийн даатгалын компаниуд эмчтэй танилцах эсвэл Medicare-д зөвшөөрөгдсөн эмнэлгийн үйлчилгээг ашиглах боломжийг олгодог Хувийн Төлбөрийн Төлөвлөгөөний (Medicare Advantage Plan) санал болгодог.
Гэсэн хэдий ч, Original Medicare-аас ялгаатай нь та эмчийн үзлэгт хамрагдах боломжтой байж болох бөгөөд бүх үйлчилгээ үзүүлэгч танд эмчлэх хүсэлтэй байж болохгүй. Гэсэн хэдий ч PFFS төлөвлөгөөнд та PCP-ийг сонгох шаардлагагүй бөгөөд мэргэжилтэнг харахын тулд лавлагаа авах хэрэггүй болно.
Эмийн эмчилгээний давуу тал юу вэ?
Сар бүр, Medicare таны давуу талыг төлөх төлөвлөгөө таны тогтмол байдлыг хангах тогтмол хэмжээний мөнгө төлдөг.
Давуу эрхтэй төлөвлөгөө нь таны эмч, эмнэлэг болон бусад тусламж үзүүлэгчдийг төлөх үүрэгтэй.
Таны давуу эрх олгох төлөвлөгөө нь Medicare-ийн дүрмийг дагаж мөрдөх ёстой боловч эмчийн үзлэгийн төлбөр , эмчилгээний удаан эдэлгээтэй тоног төхөөрөмж (тэргэнцэр гэх мэт), жил бүр хасагдах зардалд жороор олгох эм.
Та бас нийгмийн аюулгүй байдлын шалгалтаас хасагдсан эмийн Б хэсэг сарын хураамжийг хариуцах болно.
Жишээ нь: Жорж К. Массачусеттс муж улсад амьдардаг бөгөөд улс орны хамгийн өндөр үнэлгээтэй эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний нэг болох Fallon Community Health-ээр дамжуулан Medicare Advantage Plan-тэй. Тэрбээр эмийн хамрах хүрээтэй HMO төлөвлөгөөтэй. Төлөвлөгөөнийхөө сарын хураамжийн өртөг нь $ 208.40 (Medicare Part B шагнал $ 96.40 дээр Fallon-ийн үнэ $ 112). Түүнчлэн түүний халаасны зардал нь PCP айлчлал бүрт 15 ам.доллар, эмч бүрт 20 доллар, 10% нь эмнэлгийн удаан эдэлгээт тоног төхөөрөмж, жилд 310 долларын эмчилгээний зардлыг хасаж тооцдог.
Эмчилгээний давуу талыг хэрхэн ашиглах вэ?
Ер нь, хэрэв та Medicare Part A, Part B ба Medicare Advantage Plan-т нэгдэх боломжтой бол шинэ гишүүнийг хүлээн зөвшөөрсөн давуу талтай төлөвлөгөөтэй газарт амьдардаг.
Зарим төлөвлөгөөнд зөвхөн муж улсын доторх зарим мужийг хамрах бөгөөд төлөвлөгөөнд санал болгосон тэдгээр аль нэг мужид амьдрах ёстой.
Зарим Medicare Advantage Plan нь орон нутгийн семинар зохион байгуулж, төлөвлөгөөгөө танилцуулж, тэр үед та цаасан дээр өргөжүүлж болно. Төлөвлөгөөний вэбсайт, www.medicare.gov дээр зочилж та төлөвлөгөөгөө залгаж болно. Medicare сайт нь танай нутаг дэвсгэр дэх төлөвлөгөөг харьцуулах боломжийг олгодог. Та мөн Medicare-ийг 800-633-4227 утсанд дуудаж болно.
Хэрэв та өөр давуу талтай төлөвлөгөөнд шилжсэн бол таны хийх ёстой бүх зүйл шинэ төлөвлөгөөнд нэгдэх бөгөөд та хуучин төлөвлөгөөнөөсөө автоматаар шилжих болно.
Таны хамралтанд ямар нэг хоцрогдол байхгүй болно.
Хэрэв та Medicare Advantage Plan-ыг нэгтгэх, солих эсвэл хасах боломжтой бол Medicare хязгаарладаг. Та анх удаа Medicare-д хамрагдах боломжтой төлөвлөгөөгөө нэгтгэж болно. Энэ нь 65 нас хүрэхээсээ 3 сарын өмнө эхлэхээс өмнө та 65 нас хүрсэн өдрөөс хойш гурван сарын дараа дуусна.
Жишээ нь, хэрэв та 4-р сарын 28-ны өдөр 65-р байранд орвол таны хамрагдах хугацаа 1-р сарын 1-ний өдрөөс эхлэн 7-р сарын 30-нд дуусна.
Хэрэв та тахир дутуу бол Нийгмийн даатгалын тахир дутуугийн даатгалтай бол 25 сарын хугацаагаар хөгжлийн бэрхшээлээс хойш гурван сарын өмнө гурван сарын давуу эрхтэй төлөвлөгөөнд нэгдэх боломжтой.
Жил бүрийн 11-р сарын 15-наас 12-р сарын 31-ний хоорондох хугацааны туршид давуу талаа өөрчлөх эсвэл хасах боломжтой.
Medicare Advantage Plan элсэлтийн талаарх дэлгэрэнгүй мэдээллийг Medicare вэбсайтаас авна уу.
Эмнэлгийн давуу талын төлөвлөгөөний талаар юу мэдэх хэрэгтэй вэ?
Та анхны Medicare болон Medicare Advantage Plan- ийн ялгааг ойлгох нь чухал юм. Давуу талуудын талаар дурдах зарим зүйл бол:
- Та дүрмийг дагана уу! Жишээлбэл, хэрэв та HMO давуу эрхтэй төлөвлөгөөтэй байгаа бол PCP-г сонгож, зөвхөн сүлжээний үйлчилгээ ашиглах ёстой.
- Та урьд өмнө байгаагүй нөхцөлтэй байсан ч давуу талтай төлөвлөгөөнд нэгдэх боломжтой. Хүлээх хугацаа байхгүй.
- Хэрэв таны давуу тал нь Medicare-д оролцох ёсгүй гэж шийдсэн бол өөр нэг төлөвлөгөө эсвэл Original Medicare руу буцаж болно.
- Хэрэв таны давуу тал нь жороор олгох эмийн жагсаалтыг оруулаагүй бол, та өөрийн улсынхаа Medicare Part D төлөвлөгөөнд нэгдэх боломжтой. Гэсэн хэдий ч, Medicare-ийн дагуу: "Хэрэв та эмийн жороор хамрагдах Medicare Advantage Plan-д байгаа бөгөөд та Medicare Prescription Drug Plan-т нэгдэх тохиолдолд та эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөгөө хасуулж, анхны Medicare руу буцаах болно."
- Та Medicare-ийн давуу эрхтэй төлөвлөгөөнд хамрагдаж байх хугацаандаа Medicare Нэмэлт Даатгалын бодлого (Medigap) худалдан авах шаардлагагүй. Үнэндээ, хэрэв та давуу талтай төлөвлөгөөтэй байгаа бол Медигап бодлогыг хэн ч зарж борлуулах нь хууль бус хэрэг юм. Medigap бодлогоос санал болгосон давуу талууд нь таны давуу эрхтэй төлөвлөгөөнд хамрагдах ба нэмэлт нь таны төлөвлөгөөний хасалт, төлбөрийн баримт, эсвэл төлбөрийн чадварыг төлөхгүй.
Эмчилгээний давуу тал ба эрүүл мэндийн шинэчлэл
Medicare Давуу эрхтэй төлөвлөгөө нь холбооны засгийн газрыг уламжлалт эмчилгээний зардлаас илүү үнэтэй зардлаа нөхдөг. 2012 оноос эхлэн Medicare эдгээр төлөвлөгөөнд татаасыг бууруулж эхэлнэ.
Хэрэв та Medicare Advantage төлөвлөгөөнд хамрагдаж байгаа бол илүү өндөр урамшуулал эсвэл багасгасан тэтгэмжийг төлөх шаардлагатай байж болно. Гэсэн хэдий ч эдгээр төлөвлөгөөнүүд нь уламжлалт Medicare-ээс уламжлан авах үр өгөөжийг бууруулахгүй.