Ханган нийлүүлэгч байгууллагыг ойлгох
Та PPO эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөнд гарын үсэг зурах гэж байна уу? Энэ нь таны хэрэгцээг хэрхэн хангаснаар ойлгох хэрэгтэй. Та PPO дээр аль хэдийн бүртгүүлсэн үү? Энэ нь хэрхэн ажилладагийг ойлгох нь эрүүл мэндийн даатгалыг үр дүнтэй ашиглах, үнэтэй алдаанаас зайлсхийхэд тусална.
PPO-г ойлгох
PPO нь давуу эрх олгосон байгууллага байхыг хэлнэ. ТХХ нь нэрээ авсан тул эрүүл мэндийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн жагсаалт байдаг тул таныг эрүүл мэндийн үйлчилгээ авахыг хүсч байна.
Хэрэв та эдгээр эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнээс эрүүл мэндийн үйлчилгээ авах бол бага төлбөр төлдөг.
ТХХТ нь алслагдсан үеэл, эрүүл мэндийн үйлчилгээний байгууллага, ЭМЦБ зэрэг эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөний төрөл юм. Эрүүл мэндийн тусламжийн бүх төлөвлөгөө таны эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг хэрхэн авах тухай дүрэмтэй байдаг. Хэрэв та эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлөвлөгөөний дүрмийг дагаж мөрддөггүй бол тэр халамжийн зардлыг төлөхгүй, эсвэл халааснаасаа ихээхэн хэмжээний зардлаа нөхөх шаардлагатай болно.
Эрїїл мэндийн тусламж, їйлчилгээний менежментийн тєлєвлєгєє нь зардал багатай байдаг
Бүх эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь эрүүл мэндийн зардлыг хянахын тулд эдгээр дүрэм журамтай байдаг. Дүрмүүд ерөнхийдөө үүнийг хоёр үндсэн аргаар хийдэг:
- Эдгээр нь зөвхөн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг зөвхөн эрүүл мэндийн шаардлагатай зүйлсээр хязгаарладаг эсвэл урьдчилан сэргийлэх тусламж гэх мэт урт хугацааны туршид эрүүл мэндийн үйлчилгээний зардлыг бууруулдаг.
- Тэд эрүүл мэндийн үйлчилгээг хэн, эсвэл хаана авч болохыг хязгаарлаж, эрүүл мэндийн үйлчилгээ авахыг зөвшөөрдөг эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн хөнгөлөлтийг тохиролцдог.
PPO хэрхэн ажилладаг вэ
ТХХ нь дараах байдлаар ажиллана:
- Та хэсэг төлөх; PPO нь хэсгийг төлдөг.
PPO нь зардлыг хуваах зардлыг ашигладаг. Эмч эсвэл эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг үзэхэд та эдгээр үйлчилгээний өртөг нь суутгал , зоос , төлбөрийн хэлбэрээр төлөгддөг .
Зардал хуваах нь таны эрүүл мэндийн үйлчилгээг авахад үнэхээр хэрэгтэй PPO-ийн тогтолцооны нэг хэсэг юм. Хэрэв та өөрийн халамжинд зориулж ямар нэгэн төлбөр төлөх шаардлагатай бол, бага хэмжээний төлбөрийг төлөх шаардлагатай бол хэрэгцээгүй үйлчилгээг маш болгоомжтой ашигладаг. Гэсэн хэдий ч, Үнэ цэнэтэй тусламжийн хуулийн дагуу ТХХ нь урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээнд зардал хуваах зардлыг шаардахгүй.
Зардал хуваах нь таны асрамжийн зардлыг нөхөхөд тусалдаг. Таны асран халамжлах зардалд илүү төлөх болно, PPO төлөхөөс бага мөнгө төлөх ба сар бүр хураамж төлөх боломжтой.
- Хэрэв та PPO-ийн үйлчилгээ үзүүлэгчдийн сүлжээ ашигладаг бол та бага төлбөр төлдөг.
PPO нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг хаанаас, эсвэл хаанаас хямдруулж тохируулсан эмнэлгүүдийн сүлжээг ашиглан хязгаарлаж болно. PPO сүлжээнд зөвхөн эмч биш, харин лаборатори, рентген аппарат, физик эмчилгээ үйлчилгээ үзүүлэгч, эмнэлгийн тоног төхөөрөмж нийлүүлэгч, эмнэлэг, амбулаторийн мэс заслын төв зэрэг төсөөлөгдөх боломжтой эрүүл мэндийн үйлчилгээ зэрэг багтдаг.
PPO нь таныг тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн сүлжээнээс тусламж авахад тань урам зориг өгч байгаа бөгөөд танд тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн сүлжээнд хамрагдах үед танд илүү их төлбөр төлөлт, төлбөрийг төлөх болно. Жишээлбэл, сүлжээний доторх эмчийг харахын тулд 40 доллараар нөхөх боломжтой, гэхдээ сүлжээнээс гадуур эмчтэй уулзахын тулд 50 хувийн даатгалын төлбөр. Сүлжээнээс гадуур эмч нь тэр оффист очиж $ 250 хураамж авдаг бол та сүлжээний доторх эмчийг хэрэглэж байсан бол 40 долларын төлбөр төлөхөөс өөрт $ 125 төлөх болно.
Гэсэн хэдий ч та сүлжээний бус эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийг ашиглахдаа илүү их мөнгө төлдөг боловч PPO-ийн нэг тал нь сүлжээнээс гадуурхи үйлчилгээ үзүүлэгчдийг ашигладаг бол PPO наад зах нь эдгээр үйлчилгээний өртөгт ямар нэгэн хувь нэмэр оруулдаг. Энэ нь PPO нь HMO-ээс ялгаатай байдаг. Хэрэв та өөрийн сүлжээнээс тусламж авдаг бол HMO нь юу ч төлөхгүй.
- Та PPO-аар урьдчилан зөвшөөрөл авах хэрэгтэй.
Хамгийн чухал шаардлагатай эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнд зөвхөн PPO-г хийдэг гэдгийн нэг нь үнэтэй сорилт, эмчилгээ, эмчилгээ хийлгэхээс өмнө урьдчилан зөвшөөрөл авахыг шаарддаг. Хэрэв та эдгээр үйлчилгээг авахаас өмнө PPO-гээс зөвшөөрөл аваагүй бол PPO төлөхгүй.
Туршилт, журам, үйлчилгээ, эмчилгээ нь урьдчилан зөвшөөрөл авахын тулд PPO-ээс ялгаатай байдаг боловч та ямар нэгэн үнэ өртөгтэй эсвэл илүү хямд үнээр хийх боломжтой гэдгийг урьдчилан таамаглах хэрэгтэй. Жишээлбэл, та урьдчилан зөвшөөрөлгүйгээр дүүргэсэн хуучин ерөнхий эмүүдийн жороор авах боломжтой байж болох боловч ийм нөхцөлд эмчлэхийн тулд үнэтэй брэндийн нэрийн эмчилгээний PPO-ийн зөвшөөрөл авах ёстой.
Та эсвэл танай эмч урьдчилан бэлтгэл хийлгэхийн тулд PPO-г асуувал PPO нь яагаад энэ туршилт, үйлчилгээ, эмчилгээ хэрэгтэй байгаа талаар мэдэхийг хүсч магадгүй. Энэ нь үндсэндээ иймэрхүү анхаарал халамж хэрэгтэй гэдгийг батлахыг оролдож байгаа бөгөөд үүнтэй адил зорилгодоо хүрэх илүү үр дүнтэй арга биш юм. Жишээлбэл, таны ортопед мэс заслын мэс засалч өвдөгний мэс засал хийлгэхээс өмнө танаас хүсэх үед таны PPO нь физик эмчилгээг эхлүүлэхийг шаардаж болно. Хэрэв та физик эмчилгээг туршиж үзээд энэ асуудлыг шийдэхгүй бол PPO урагшаа явж, өвдөгний мэс заслыг урьдчилан олгож болно.
PPO болон бусад төрлийн эрүүл мэндийн даатгалын хоорондох ялгаа
ЭМАААБ, онцгой үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага (ЭПО), үйлчилгээний цэгийн төлөвлөгөө (POS) зэрэг менежментийн төлөвлөгөө нь хэд хэдэн аргаар PPO-ээс ялгаатай. Зарим нь сүлжээний гадуур тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг; зарим нь үгүй . Зарим нь зардлаа хуваалцах зардал багатай байдаг. Бусад нь их хэмжээний хасалт хийж , ихээхэн хэмжээний coinsurance болон copays шаарддаг. Зарим нь анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмч (PCP) -ийг таны гарцын ажилтан болгохыг шаарддаг, зөвхөн танай PCP-ээс эрүүл мэндийн үйлчилгээг авах боломжтой байхыг шаарддаг; Бусад нь үгүй. Үүнээс гадна, PPO нь илүү их үнэ цэнэтэй сонголт хийх боломжийг олгодог учраас илүү үнэтэй байдаг.
Эх сурвалж:
> Humana. HMO vs. PPO: Аль нь таны хувьд зөв бэ? 2017.