Удирдлагын тусламжийг ойлгох нь эрүүл мэндийн төлөвлөгөөг сонгох гол хэсэг юм
Та болон таны гэр бүлд эрүүл мэндийн хамгийн сайн даатгалыг сонгохын тулд та ЭМААН, ППО, ЭПО, ПОС-ын эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний ялгааг ойлгох хэрэгтэй. Эдгээр нь ихэнх газарт зохион байгуулагдсан тусламж үйлчилгээний төлөвлөгөөний төрөл бүрийн товчилсон үгс юм.
Ерөнхий тойм
- HMO = Эрүүл мэндийн үйлчилгээ хариуцсан байгууллага: ЭМД-ын сан нь сарын хураамж багатай, хямд өртөгтэй түншлэх төлөвлөгөөтэй байдаг боловч урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээ үзүүлэгч (PCP) -ийг шаарддаг бөгөөд яаралтай тусламжгүйгээр сүлжээнээс тусламж үйлчилгээ авахгүй .
- PPO = Эрхэмлэх эрх бүхий байгууллага: ТХХБ нь таны нэрийг ашигладаг үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээний сүлжээтэй учраас энэ нэрийг авсан байна. Гэхдээ тэд сүлжээнээс гадуур тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг хэвээр байх болно. Тэд бусад ихэнх төлөвлөгөөний төрлүүдээс бага хязгаарлалттай байдаг тул сар бүр илүү өндөр шимтгэл төлж, зардал өндөртэй хуваахыг шаарддаг. Хэдийгээр PPO төлөвлөгөө нь өнгөрсөн хугацаанд түгээмэл сонголт байсан боловч сүүлийн жилүүдэд эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнүүдийнхээ хэмжээг бууруулж, зардал хэмнэхийн тулд ЭПОС, ЭМЦБ-д шилжих болсон. ТХХ нь ажил олгогчийн ивээн тэтгэсэн эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд нийтлэг хэвээр байгаа боловч зарим муж улсын даатгалын зах зээлд бүхэлдээ алга болсон (хувь хүний даатгал нь та өөрөө худалдаж авдаг төрөлдөө солилцоогоор дамжуулан ажил олгогч )
- EPO = Онцгой хангагч Байгууллага: ЭПОУс эдгээр нэрийг авсан нь зөвхөн тэдгээрийг ашигладаг үйлчилгээ үзүүлэгчдийн сүлжээтэй байдаг. Та тэр жагсаалтанд байгаа ханган нийлүүлэгчид байх ёстой эсвэл EPO төлбөр төлөхгүй. Гэсэн хэдий ч, EPO нь мэргэжлийн эмчид очихын тулд ерөнхий анхан шатны эмчээс лавлагаа авах боломжгүй болно. PPO-тэй адил төстэй EPO-ийн талаар бодоод үзээрэй.
- ПОС = Үйлчилгээний цэг: ПОС-ын төлөвлөгөө нь ЭМЦБ-тэй төстэй боловч зарим тохиолдолд PPO-тэй адил сүлжээний тусламж үйлчилгээ авах боломж олгодог. HMO-ийн адилаар олон ПОС-ын төлөвлөгөө нь сүлжээнд эсвэл сүлжээнээс гадуурх бүх үйлчилгээнд зориулсан PCP-ийн шилжүүлгийг шаарддаг.
Норматив, зохицуулалтгүй асрамжийн төлөвлөгөөг нөхөн төлбөрийн төлөвлөгөө гэж нэрлэдэг.
Эдгээр нь үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнүүд байхгүй эрүүл мэндийн төлөвлөгөө, мөн хамрагдсан эмнэлгийн үйлчилгээнд таны төлбөрийн хэсгийг нөхөн төлнө. Сүүлийн хэдэн арван жилийн туршид нөхөн олговор олгох төлөвлөгөө нь өнөөдөр маш ховор байдаг. Шүдний нөхөн төлбөрийн төлөвлөгөө нь нийтлэг хэвээр байгаа ч бараг бүх арилжааны эрүүл мэндийн томоохон төлөвлөгөө нь менежментийг хариуцдаг
[Эрүүл мэндийн нөхөн төлбөрийн нөхөн төлбөрийн төлөвлөгөө нь Боломжит Хариуцлагын тухай хуулийн дагуу ялгаатай ашгийг авч үздэг бөгөөд түүний зохицуулалтанд хамаарахгүй; Нөхөн төлбөрийн нөхөн төлбөрийн үндсэн дээр даатгалын хамралт нь хамгийн багаар бодоход хамрах хүрээг хамрахгүй бөгөөд энэ нь төлөвлөгөөгүй хүмүүсийг даатгалд хамрагдахгүй, АТГ-ын бие даасан мандатын шийтгэлд хамруулна гэсэн үг юм.
HSA -ийн өөр нэг хэрэглэгддэг товчилсон нэр томъёо нь өөрт тохирсон тусламж үйлчилгээний төрөлд хамаарахгүй гэдгийг анхаарна уу. HSA эрүүл мэндийн хадгаламжийн данс гэж нэрлэдэг бөгөөд HSA-ийн мэргэшсэн төлөвлөгөө нь ЭМАААБ, ТХХ, ЭПОС, эсвэл ПОС-ын төлөвлөгөө байж болно. HSA-ийн мэргэшсэн төлөвлөгөө нь IRS-ийн тодорхойлсон төлөвлөгөөний шаардлагыг хангасан байх ёстой ч ашиглалтын удирдамжийн төрлөөр хязгаарлагдахгүй.
Эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний хамгийн сайн хэлбэрийг сонгохын тулд эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнөөс ялгаатай өөр өөр зургаан арга замыг ойлгож, тэдгээр нь хэрхэн нөлөөлөх талаар ойлгох хэрэгтэй.
Дараа нь ЭМААН, PPO, EPOs, POS нар тус бүрийг харьцуулах цэгүүдийн талаар хэрхэн төлөвлөх талаар суралцах хэрэгтэй.
Ялгаварлах цэгүүд
ГЭУ, PPO, EPO ба POS төлөвлөгөөний ялгаатай зургаан үндсэн арга нь:
- Анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмч (PCP) байх шаардлагатай эсэх,
- Мэргэжилтэнтэй танилцах эсвэл бусад үйлчилгээг авахын тулд лавлагаа авах шаардлагатай эсэх
- Та эрүүл мэндийн үйлчилгээг урьдчилан зөвшөөрсөн байх ёстой эсэх
- Эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь түүний үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнээс гадуур авах тусламжийг төлөх эсэх
- Эрүүл мэндийн даатгалыг ашигласнаар та хэр их хэмжээний зардлыг хуваалцах ёстой вэ?
- Даатгалын нэхэмжлэлийг бөглөж, баримт бичгийг бөглөж өгөх үү, үгүй юү?
Харьцуулсан төлөвлөгөө
Эрүүл мэндийн даатгалын дүрмүүд нь муж улсын мужаас хамаарч байдаг бөгөөд зарим тохиолдолд төлөвлөгөө нь ерөнхий төлөвлөгөөний загварыг хатуу болгодоггүй. Энэ хүснэгтэд ерөнхий удирдамж болгон ашигла. Та элсэхээсээ өмнө таны төлөвлөж буй төлөвлөгөө бүрт зориулсан нарийн ширийн хувилбарыг унш. Ингэснээр та төлөвлөгөө бүрээс юу хүлээж байгааг, мөн үүнээс юу хүлээж болох талаар мэдэх болно.
| PCP шаарддаг | Шилжүүлэн өгөхийг шаарддаг | Өмнөх зөвшөөрөл авах шаардлагатай | Сүлжээний гадна үйлчилгээ үзүүлдэг | Зардал хуваалцах | Та нэхэмжилж буй баримт бичгийг бөглөх ёстой юу? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Тиймээ | Тиймээ | Ихэвчлэн шаардлагагүй. Хэрэв шаардлагатай бол PCP үүнийг хийдэг. | Үгүй | Ерөнхийдөө бага | Үгүй |
| ПОС | Тиймээ | Тиймээ | Ихэвчлэн биш. Хэрэв шаардлагатай бол PCP магадгүй. Сүлжээний гадна үйлчилгээ нь өөр дүрэмтэй байж болно. | Тийм, гэхдээ PCP-ээр хандах шаардлагатай. | Сүлжээ дотроо ихэвчлэн бага байдаг, сүлжээнээс гадуурх сүлжээнээс өндөр. | Зөвхөн сүлжээнээс гадуурх зарга мэдүүлгийн хувьд. |
| EPO | Үгүй | Үгүй | Тиймээ | Үгүй | Ерөнхийдөө бага | Үгүй |
| PPO | Үгүй | Үгүй | Тиймээ | Тиймээ | Ихэнхдээ ихэвчлэн, ялангуяа сүлжээний бус тусламж үйлчилгээний хувьд илүү өндөр байдаг. | Зөвхөн сүлжээнээс гадуурх зарга мэдүүлгийн хувьд. |
Эмч нарын шаардлага
Зарим төрлийн эрүүл мэндийн даатгал нь таныг анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмчтэй байхыг шаарддаг. Эрїїл мэндийн эдгээр тєлєвлєгєєнд ТСХ-ийн їїрэг маш чухал бєгєєд хэрэв та тєлєвлєгєєний жагсаалтаас нэгийг нь хурдан сонгохгїй бол тєлєвлєгєє чинь танд PCP єгєх нь чухал юм. HMO болон ПОС-ын төлөвлөгөө нь PCP шаарддаг.
Эдгээр төлөвлөгөөнд PCP нь таны бусад бүх төрлийн тусламж үйлчилгээг зохицуулдаг гол эмч юм. Жишээлбэл, таны PCP таны физик эмчилгээ эсвэл гэрийн хүчилтөрөгчтэй адил үйлчилгээг зохицуулдаг. Тэрбээр мэргэжилтэнгүүдээс хүлээн авч буй тусламжийг зохицуулдаг.
Таны PCP нь мэргэжилтэнг харах, эсвэл тодорхой төрлийн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ эсвэл тест авах эсэхээ шийддэг тул эдгээр PC-д таны PCP нь тусгай эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнд хандах хандалтыг хянадаггүй хаалгач юм.
PCP-ийн шаардлагагүй төлөвлөгөөнд мэргэжлийн үйлчилгээнд хамрагдах нь төвөг багатай боловч таны анхаарал халамжийг зохицуулахад илүү хариуцлагатай байх болно. EPO болон PPO төлөвлөгөөнд PCP-ийг шаарддаггүй.
Шаардах шаардлага
Ерөнхийдөө, таныг PCP-тэй байх шаардлагатай эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь таныг мэргэжилтэнтэй танилцахаасаа өмнө яаралтай эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг үзүүлэхээсээ өмнө таны PCP-ээс лавлагаа авах шаардлагатай болно. Шаардлагатай гэж үзвэл эрүүл мэндийн даатгалын компани нь мэргэжлийн үнэмлэхээ үзүүлж, үнэтэй үйлчилгээ, тестийг авах шаардлагатай эсэхийг шалгах замаар зардлыг хянаж байх арга юм.
Энэ шаардлагад хамаарах сул тал нь мэргэжилтэнтэй танилцах удаашрах бөгөөд мэргэжилтэнг харах шаардлагатай эсэх талаар өөрийн PCP-тэй санал нийлдэггүй. Үүний зэрэгцээ өвчтөн PCP-ийн зочлох болон шаардлагатай мэргэжлийн айлчлал шаардагдах тул нэмэлт төлбөр авах боломжтой.
Энэхүү шаардлагад ашиг тус хүртэх нь таны анхаарч буй мэргэжлийн мэргэжилтэн, мэргэжилтнүүдийн зохицуулалтанд хүрэх баталгаа болно. Хэрэв та олон мэргэжилтэнтэй бол таны PCP тань танд мэргэжилтэн бүрийн хийж байгаа зүйлийг мэдэж байгаа бөгөөд тусгай өвөрмөц эмчилгээ нь бие биентэйгээ зөрчилдөхгүй байгаа эсэхийг шалгана.
Хэдийгээр HMO болон ПО-д өвчтөн шилжүүлэх шаардлагыг хэвшүүлэхээр төлөвлөж байгаа боловч өвчтөн шилжүүлэх шаардлагагүйгээр төлөвлөгөөний сүлжээнд мэргэжилтнүүдтэй уулзах боломжийг олгодог "нээлттэй хандах" загварыг өөрчлөх шаардлагатай уламжлалт эмчилгээний төлөвлөгөө байдаг. Удирдлагын тусламжийн төлөвлөгөөний ерөнхий зарчим байдаг боловч таны төлөвлөгөөнд эсвэл таны төлөвлөж буй төлөвлөгөөнүүд дээр нарийн ширийн хэвлэлтийг уншиж чадахгүй.
Өмнөх зөвшөөрөл
Өмнөх зөвшөөрөл буюу урьдчилсан зөвшөөрлийн шаардлага нь эрүүл мэндийн даатгалын компани нь тухайн тусламжийг авахаасаа өмнө тодорхой төрлийн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнд зөвшөөрөл авахыг шаарддаг гэсэн үг юм. Хэрэв та урьдчилан зөвшөөрөл аваагүй бол эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь үйлчилгээний төлбөрийг төлөхөөс татгалзаж болно.
Эрїїл мэндийн тєлєвлєгєєнд їнэ тєлбєртэй байлгахын тулд танд їзїїлж буй їйлчилгээгээ бїрэн гїйцэлдїїлэх хэрэгтэй. Танд PCP-тэй байх шаардлагатай төлөвлөгөөнд тухайн эмч танд чиний авч байгаа үйлчилгээ үнэхээр хэрэгтэй гэдгээ бататгах болно. PCP-г шаарддаггүй төлөвлөгөө (EPO болон PPO төлөвлөгөөнүүд гэх мэт) нь урьдчилан зөвшөөрөл авахдаа ижил зорилгод хүрэх механизм хэлбэрээр ашигладаг. Эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь зөвхөн шаардлагатай эрүүл мэндийн төлөө төлбөр төлдөг.
Ямар төрлийн үйлчилгээ эрхлэхийг урьдчилан зөвшөөрсөн байхаас өөр төлөвлөгөөнд ялгаатай байдаг боловч яаралтай тусламжийн бус эмнэлэгийн элсэлт, мэс засалыг урьдчилж зөвшөөрсөн байхыг шаарддаг. Олон хүн MRI эсвэл CT сканнер, үнэтэй жороор олгох эм, гэрийн хүчилтөрөгч, эмнэлгийн ор зэрэг эмнэлгийн тоног төхөөрөмжийг урьдчилан зөвшөөрөл авахыг шаарддаг.
Урьдчилан зөвшөөрөл авах нь заримдаа хурдан болдог бөгөөд та эмчийн албанаас чөлөөлөгдөх зөвшөөрөл авна. Ихэнх тохиолдолд энэ нь хэдэн өдөр болно. Зарим тохиолдолд хэдэн долоо хоног шаардагдана.
Сүлжээний гадна үйлчилгээ
ЭМАААБ, ТХХБ, ЭПОС, ПОС-ын төлөвлөгөө бүгд үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнүүдтэй. Энэ сүлжээ нь эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд эсвэл зарим тохиолдолд эрүүл мэндийн төлөвлөгөөгөөр ажилласан эмч, эмнэлэг, лаборатори, бусад үйлчилгээ үзүүлэгчид багтана. Сүлжээнд байхгүй байгаа үйлчилгээ үзүүлэгчдийн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний хамрах хүрээний талаархи төлөвлөгөөнүүд өөр өөр байх болно.
Хэрэв та сүлжээний бус эмчээс гадна цусны шинжилгээ хийлгэхийг хүсч байгаа бол зарим эрүүл мэндийн төлөвлөгөө төлөхгүй. Сүлжээнээс гарсан тусламж үйлчилгээний төлбөрийг бүхэлд нь төлөх болно. Үүнийг үл харгалзан яаралтай тусламж. Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төлөвлөгөөнд тусламж үйлчилгээ нь үнэхээр зайлшгүй шаардлагатай бөгөөд онцгой байдал үүссэн нөхцөлд эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнөөс гадуур сүлжээний онцгой байдлын өрөөнд хүлээн авсан яаралтай тусламжийг хамарна. Тэдний төлөх ёстой зүйлүүд болон даатгагчийн төлөх төлбөрийн ялгаа).
Өөр төлөвлөгөөнд даатгагч нь сүлжээний гадна үзүүлэх тусламжийг төлнө. Гэсэн хэдий ч, хэрэв та сүлжээнд ижил анхаарал тавьсан бол төлбөрөө төлөхөөс илүү их хэмжээний төлбөр төлөх шаардлагатай болно.
Төлөвлөгөөний дизайнаас үл хамааран, гадуурх үйлчилгээ үзүүлэгчид нь эрүүл мэндийн даатгалын компанитай аливаа гэрээ хэлцэл хийгээгүй болно. Таны ПОС эсвэл PPO даатгал нь зардлын зарим хэсгийг төлдөг бол, эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэгч нь таны байнгын төлбөр, даатгал төлсөн төлбөрийн зөрүүг танаас шаардаж болно. Хэрэв тэд үүнийг хийвэл та үүнийг төлөх үүрэгтэй. Энэ нь балансын төлбөр тооцоо гэж нэрлэгддэг бөгөөд тэр ч байтугай онцгой нөхцөл байдалд ч сүлжээний тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг ихэнх муж улсад хууль эрх зүйн хувьд хууль ёсны байдаг.
Зардал хуваалцах
Зардлын хуваалцалт нь таны эрүүл мэндийн зардлын зарим хэсгийг төлөхөд хамаарна. Та эрүүл мэндийн даатгалын зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын компанитайгаа хуваалцдаг. Дуусгавар болгох , төлбөр хийх , төлбөрийн чадвар нь бүх төрлийн зардлыг хуваах хэлбэр юм.
Эрїїл мэндийн тєлєвлєгєєнд ямар тєрєл, зардал шаардагдахаас ялгаатай. Ерєнхийдєє хязгаарлагдмал эрїїл мэндийн тєлєвлєгєє нь таныг бага зардлаар хуваалцах шаардлагыг хангаж єгєх бєгєєд харин эрїїл мэндийн даатгалын тєлєвлєгєє нь их хэмжээний хасалт, зєєвєрлєх, эсхїл тєлбєр хийх замаар их хэмжээний хэсгийг хураахыг шаарддаг.
Гэвч цаг хугацаа өнгөрөх тусам энэ нь өөрчлөгдөж байна. 80-аад оны 90-ээд онд ХАО-ыг бүхэлд нь хасах нь нийтлэг байсан. Өнөөдөр HMO $ 1,000 + хасах боломжтой төлөвлөгөөтэй байгаа нь түгээмэл (нэг зах зээл дээр ГМС-ууд олон салбарт тэргүүлэх төлөвлөгөө болж, 5000 $ эсвэл түүнээс дээш хасах хасагдах боломжтой байдаг).
Зардлынхаа зарим хэсгийг төлөх төлөвлөгөөнд гадуурх сүлжээнээс гадуурхи үйлчилгээ үзүүлэгчдийг үзэхэд таны халааснаас төлбөр нь ихэвчлэн сүлжээний доторх эмч нарыг харсан тохиолдолд ихэвчлэн өндөр байдаг. Жишээлбэл, хэрэв таны төлөвлөгөө $ 1,000 хасагдах боломжтой бол, сүлжээ нь гадуурх тусламж үйлчилгээний хувьд $ 2,000 хасагдах боломжтой байж болох юм.
Төлөвлөгөөний сүлжээнээс гадагш гарах үед таны төлбөрийг төлөх ёстой дээд хязгаар (төлбөрийг оруулаад) гарах магадлал өндөр байх болно. Гишүүд сүлжээнээс гадуур тусламж хайхад зарим PPO болон ПОС-ын төлөвлөгөөг хязгааргүй малгайнд шилжүүлсэн гэдгийг ойлгох нь чухал юм. Энэ нь тєлбєр тєлєгчєєс тєлєвлєж буй тєлбєрийн тєлбєрийг (АТГ-аас шаардсан тохиолдолд) зєвхєн тєлєвлєгчийн їйлчилгээ їзїїлэгчийн сїлжээнд хамаатай гэдгийг мэддэггїй хэрэглэгчид їнэтэй болох боломжтой.
Нэхэмжлэлийн нэхэмжлэл
Хэрэв та сүлжээнээсээ анхаарал болгоомжловол та даатгалын компанид нэхэмжлэлийн нотариатаар батлуулах үүрэгтэй. Хэрэв та сүлжээнд байх юм бол эмч, эмнэлэг, лаборатори эсвэл бусад үйлчилгээ үзүүлэгчид шаардлагатай аливаа нэхэмжлэл гаргах болно.
Сүлжээнээс гадуурх тусламж үйлчилгээ үзүүлдэггүй төлөвлөгөөнд даатгалын яаралтай тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчээс төлбөр авалгүйгээр зардлаа нөхөн төлөхгүй тул ямар нэгэн шалтгаанаар гомдол гаргах шаардлагагүй байдаг.
Гэхдээ таны төлсөн төлбөрийг хянаж байх нь чухал хэвээр байна. Гэхдээ та татварын буцахдаа эрүүл мэндийн зардлыг хасах боломжтой (хэрэв тэд орлогын 7.5 хувиас дээш бол энэ нь 10 хувь хүртэл босго 2019 оны байдлаар ). Эсвэл, хэрэв та HSA-тэй бол, та өөрийн татварын буцахдаа эрүүл мэндийн зардлыг хасч тооцоогүй гэж үзвэл өөрийн HSA-ийн татварын өмнөх санхүүжилттэй өөртөө (цаг, үйлчилгээ, эсвэл ирээдүйд) нөхөн төлж болно. (хоёулаа хоёуланг нь давхар хийх).
Таны эмч хэрхэн төлөх вэ?
Таны эмч хэрхэн төлсөнийг ойлгох нь шаардлагатай үйлчилгээнүүдээс илүү үйлчилгээг санал болгодог нөхцөл байдалд таныг сэрэмжлүүлж болох юм.
HMO-д эмч нь ерөнхийдөө HMO-ийн ажилтан юмуу эсвэл нэг иргэнээр тооцсон аргыг ашиглана. Нягтлан бодох бүртгэл гэдэг нь тэр эмч бүрт анхаарал тавих үүрэгтэй байдаг сар бүр тодорхой хэмжээний мөнгө өгдөг гэсэн үг юм. Гишүүн бүрийн хувьд эмч сар бүр ижил төстэй мөнгөнөөс мөнгө авдаг.
Хадгалагдсан төлбөрийн тогтолцоо нь захиалга өгөх, эмчилгээ хийхээс зайлсхийхэд хүргэдэг хэдий ч нэг хүнд ноогдох зардал нь зайлшгүй шаардагдах зүйлсийг захиалах урамшуулал биш юм. Үнэндээ хамгийн ашигтай үйл ажиллагаа нь олон өвчтөнтэй байх боловч тэдгээрийн аль нэгэнд нь үйлчилгээ үзүүлэхгүй.
Эцэст нь ЭМЦБ-д шаардлагатай тусламж үйлчилгээг үзүүлэх урамшуулал нь өвчтөнд сайн анхаарал тавих, урт хугацааны зардлыг багасгах явдал юм. ЭМД-ын гишүүд эрүүл, олон нийтийн чанар, хэрэглэгчийн сэтгэл ханамжийн зэрэглэл тогтоох, өвчтөний буруу заналхийлэлд өртөх эрсдэлтэй.
EPO болон PPO-д эмч нар үйлчилгээгээ өгөх бүрт төлдөг байдаг. Өдөрт илүү олон өвчтөнүүд үздэг, илүү их мөнгө хийдэг. Үүнээс гадна, айлчлал бүр дээр эмч хийдэг зүйлүүд, эсвэл эмчийн шийдвэр гаргахад илүү төвөгтэй зүйл шаардагддаг, тэрхүү эмчилгээний төлбөрийг эмч төлсөн байдаг. Энэ төрлийн төлбөрийн зохицуулалтыг төлбөрт үйлчилгээ гэж нэрлэдэг.
Үйлчилгээний төлбөрийн зохицуулалтын сул тал нь эмч эмчээс илүү анхаарал халамж тавихад шаардагдах санхүүгийн урамшууллыг олгодог явдал юм. Танд илүү их зүйлийг хийх шаардлагатай эмч, илүү их мөнгө төлөх хэрэгтэй. Түүнчлэн эмч нар нарийн төвөгтэй айлчлал хийснийхээ төлөө илүү их мөнгө төлдөг тул өвчтөнүүд их хэмжээний цусны шинжилгээ, рентген зураг, архаг эмгэгийн асуудлын урт жагсаалттай байдаг нь гайхах зүйл биш юм.
Хүмүүс шаардлагатайгаас илүү анхаарал халамж авч чаддаг тул төлбөрийн үйлчилгээний төлбөрийн зохицуулалт нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний зардлыг нэмэгдүүлж, эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг нэмэгдүүлдэг .
Medicare болон Medicaid
АНУ-ын хүн амын 36.7 хувь нь Medicaid эсвэл Medicare аль алинд нь хамрагддаг. Эдгээр нь засгийн газрын эрүүл мэндийн төлөвлөгөө юм. Уламжлалт ёсоор бол засгийн газар (Medicare-ийн Холбоо, Холбооны ба Медикаидын Холбоо) эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийг эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг хүмүүс шууд төлдөг.
Гэтэл сүүлийн хэдэн арван жилд Medicaid болон Medicare-д эмчилгээ үйлчилгээ үзүүлдэг. 2014 оны байдлаар Medicaid-ийн 3-аас дээш хувь нь Medicaid-ын тусламжтай эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд (нэг буюу хэд хэдэн эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд улсын эрүүл мэндийн гэрээ байгуулсан байдаг бөгөөд хамрагдагч нь Цэнхэр загалмайн Blue Shield иргэний үнэмлэхийг хүлээн авч болох юм. Medicaid програм). 2017 онд Medicare хөтөлбөрийн гуравны нэг нь эмчилгээний төлөвлөгөө (Medicare Advantage) -д хамрагдаж байжээ.
Хамгийн шилдэг нь юу вэ?
Энэ нь таны тав тухтай байдал, хэр хэмжээг төлөхөд бэлэн байгаагаас хамаарна. Эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь таны сонголт хийх эрх чөлөөг хязгаарладаг. Тухайлбал, сүлжээнээс гадуур тусламж үйлчилгээ үзүүлдэггүй, эсвэл эмчээсээ эмчид хандах хүсэлт гаргасан тохиолдолд энэ нь ерөнхийдөө шимтгэл болон Зардал хуваах зардал. Төлөвлөгөөг сонгох эрх чөлөөний эрх чөлөөг зөвшөөрөх тусам энэ эрх чөлөөг төлөх төлөвтэй байна.
Таны ажил бол тэнцвэртэй байдлыг хамгийн тохиромжтой байлгах явдал юм. Хэрэв та зардлаа бага байлгахыг хүсч, сүлжээ дотроо үлдэхийг хориглож, PCP-ээсээ тусгай мэргэжилтэнг олж авах зөвшөөрөл авах шаардлагатай бол магадгүй HMO танд зориулсан. Хэрэв та бага зардлаа хэмнэхийг хүсч байгаа бол мэргэжлийн эмчийн лавлагаа авахын тулд та ЭКО-г авч үзээрэй.
Хэрэв та илүү их мөнгө төлөхгүй бол сар бүрийн шимтгэл, зардлыг хуваалцахын тулд PPO нь сүлжээнээс гадуур гарах уян хатан байдал болон мэргэжилтнүүдээ лавлагаагүйгээр харах боломжтой болно. Гэвч PPO нь даатгагчаас үнэтэй үйлчилгээг урьдчилан авах эрх авах нэмэлт ажилд ирдэг бөгөөд тэд хамгийн үнэтэй сонголт болох хандлагатай байдаг.
Хэрвээ та өөрийнхөө даатгалыг худалдаж авдаг бол (үүнийг ажил олгогчоосоо авахыг хүсч байгаа бол), танай зах зээлийн төлөвлөгөө нь ЭМЦБ-ийн загварт шилжих тул ямар ч PPO сонголт байхгүй байж болно. Хэрэв та ажил олгогчоосоо даатгалд хамрагдаж байгаа бол төлөвлөгөөний хамрах хүрээ нь таны ажил олгогчдын хэмжээнээс хамаарна. Томоохон ажил олгогчид төлөвлөгөөний олон сонголтыг санал болгох хандлагатай байдаг бол жижиг ажил олгогч нь ажилчдыг хүлээн авах эсвэл татгалзах нэг төлөвлөгөөтэй байж болно.
Үг нь
Бараг бүх орчин үеийн эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөнүүд нь эрүүл мэндийн төлөвлөгөөг зохицуулдаг боловч үйлчилгээ үзүүлэгчийн сүлжээний хэмжээ, гишүүдийн ашиглалтад зориулсан төлөвлөгөөнүүдийн хувьд нэлээд өөр өөр байдаг.
Хамгийн гол нь эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний төрөл гэж байхгүй. Аливаа нэг нь хөнгөлөлт ба хязгаарлалт хоорондын тэнцвэрийн ялгаа юм. PPO, EPO, HMO, POS-ийн ялгааг ойлгох нь таны болон танай гэр бүлд тохирох эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөг хэрхэн сонгох шийдвэр гаргах эхний алхам юм.
Эх сурвалж:
> Congress.gov. HR1 - 2018 оны төсвийн төсөлд төсвөө цаг хугацаанд нь шилжүүлэх тухай II, V нэртэй холбоотой тохиролцоонд нийцүүлэх тухай хууль . Хууль батлагдсан 12/22/2017.
> Gaba, Чарльз. АТБ-ийн бүртгэл, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний хамрах хүрээ АНУ-ын нийт хүн амд нэг График дээр гарсан. 2016 оны гуравдугаар сар.
> HealthCare.gov, Эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөө ба Сүлжээний төрлүүд: ЭМАААБ, ТХХ ба бусад.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Элсэлтийн зах зээлийн шинэчлэл. 2017 оны 6 сар.
> Kaiser Family Foundation, Medicaid-ийн эмчилгээний нэгдсэн элсэлт, 2014.