Анагаах ухааны албаны ажилтнууд юу мэдэх хэрэгтэй вэ
Эрїїл мэндийн даатгалын тєлєвлєгєєний їндэслэлийг ойлгох нь эмнэлгийн албаны ажилтнууд эрїїл мэндийн даатгалын тэтгэмжийн талаар євчтєнд їр дїнтэй ярилцаж, даатгалын компанийн тєлєєлєгчдєд євчтєний дэлгэрэнгїй мэдээллийг авч їздэг.
Даатгалын төрөл тус бүрийг ойлгох нь төлбөрийн нэхэмжлэл гаргах болон төлбөр хураах хүндрэлийг багасгах болно. Эрүүл мэндийн даатгалын хоёр үндсэн төрөл байдаг:
- Үүрэг хариуцлагын даатгал
- Удирдлагын тусламжийн төлөвлөгөө
Үүрэг хариуцлагын даатгал
Нөхөн олговрын даатгалын төлөвлөгөө нь үйлчилгээний төлбөрийн загвар дээр тулгуурлан эмнэлгийн албанд төлбөрийг хийдэг. Эмнэлгийн алба төлбөрт үйлчилгээ үзүүлж буй үйлчилгээний төрөл, нэгж тус бүрийн хувьд төлбөрийн хэмжээг төлдөг. Албан ёсны айлчлал, лабораторийн шинжилгээ, рентген зураг болон бусад үйлчилгээг төлбөрийн хуваарийн дагуу төлнө. Энэхүү төлбөрийн арга нь эмнэлгийн алба нь тусламж үйлчилгээний бүх үе шатанд хамгийн их нөхөн олговор олгодог.
Нөхөн олговрын төлбөрийг халааснаас нь үйлчилгээ үзүүлж байгаа өвчтөнүүд болон даатгалын төлөвлөгөөний үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллагаас даатгалын нөхөн төлбөрийг авахын тулд хайж олох. Эмнэлгийн алба нь зөвхөн зөвшөөрөл авахын тулд зөвхөн үйлчилгээ авахад л оролцдог.
Үүнээс гадна, нөхөн төлбөрийн төлөвлөгөө:
- Гишүүд нь эмч нарын сүлжээнд хамрагддаггүй
- Мэргэжилтнүүд очиж лавлагаа авах шаардлагагүй
- Төлбөрийг хамрагдсан үйлчилгээнд зориулж ердийн, зан заншил, үндэслэлтэй (UCR) төлбөр дээр тулгуурлан хийдэг.
Удирдлагын тусламжийн төлөвлөгөө
Эрүүл мэндийн төлөвлөгөөг эмч, эмч, эмнэлгүүдийн сүлжээний тусламжтайгаар зохицуулах, төлөвлөх замаар гишүүдийнхээ эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний зардлыг удирдахыг эрмэлздэг. Удирдлагын тусламжтайгаар дөрвөн төрлийн төлөвлөгөө байдаг:
- Эрүүл мэндийн үйлчилгээ (HMO)
- Илүү сайн ханган нийлүүлэгч байгууллагууд (PPOs)
- Онцгой ханган нийлүүлэгч байгууллагууд (EPOs)
- Point-of-Service (POS) Төлөвлөгөө
Удирдлагын тусламжийн эдгээр төрлүүдийн хоорондох гол ялгаа нь доор жагсаав.
1. Эрүүл мэндийн байгууллагын (HMO)
HMO төлөвлөгөөнд хамгийн их анхаарал хандуулж буй шинж чанар нь өв залгамжлалын төлбөрийн арга юм. Өвчтөний төлбөр эсвэл нэг иргэнээр тооцсон төлбөрийг өвчтөнд зориулж эмнэлгээс хүлээн авсан сар бүр тогтмол төлдөг. Энэ дүн нь өвчтөнд хэдэн удаа очиж байгаа эсвэл зардлын зардлыг, ямар ч тусламж авдаггүй байсан ч хамаагүй. HMO-ийн бусад шинж чанарууд нь:
- Онцгой байдлын үед бусад сүлжээнд нийлүүлэгчдэд хязгаарлагдмал
- Туслалцаа авах мэргэжилтэнг харах шаардлагатай
- Зарим үйлчилгээнд урьдчилан зөвшөөрөл авах шаардлагатай
- Гишүүд татвараас хасагдах, бага хэмжээний төлбөр төлөхгүй
2. Итгэмжлэгдсэн үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага (ТХБ)
ТХХ нь нөхөн төлбөрийн төлөвлөгөөтэй адил юм. ТХХТ болон нөхөн төлбөрийн төлөвлөгөөг үйлчилгээний төлбөрийн аргаар төлдөг. Эмнэлгийн алба төлбөрт үйлчилгээ үзүүлж буй үйлчилгээний төрөл, нэгж тус бүрийн хувьд төлбөрийн хэмжээг төлдөг. Албан ёсны айлчлал, лабораторийн шинжилгээ, рентген зураг болон бусад үйлчилгээг төлбөрийн хуваарийн дагуу төлнө. Энэхүү төлбөрийн арга нь эмнэлгийн алба нь тусламж үйлчилгээний бүх үе шатанд хамгийн их нөхөн олговор олгодог. PPO-ийн бусад шинж чанарууд нь:
- Сүлжээнд болон гадуурх сүлжээнээс гадуурхи үйлчилгээ үзүүлэгчид зөвшөөрөгдсөн тохиолдолд сүлжээнд байгаа үйлчилгээ үзүүлэгчид ашигладаг өвчтөнд бага мөнгө төлдөг
- Мэргэшсэн хүнийг лавлагаа авах шаардлагагүй
- Зарим үйлчилгээнд урьдчилан зөвшөөрөл авах шаардлагатай
- Гишүүд татвараас хасагдах, төлбөрийн нэхэмжлэл, төлбөрийн чадварыг хариуцах үүрэгтэй байж болно
3. Онцгой ханган нийлүүлэгч байгууллагууд (EPOs)
EPOs нь ижил төстэй боловч PPO-ээс илүү хязгаарлагдмал байдаг.
- Онцгой байдлын үед бусад сүлжээнд нийлүүлэгчдэд хязгаарлагдмал
- Мэргэшсэн хүнийг лавлагаа авах шаардлагагүй
- Зарим үйлчилгээнд урьдчилан зөвшөөрөл авах шаардлагатай
- Гишүүд татвараас хасагдах, төлбөрийн нэхэмжлэл, төлбөрийн чадварыг хариуцах үүрэгтэй байж болно
4. Point-of-Service (POS) төлөвлөгөө
ПОС төлөвлөгөө нь ТХХТ-ийн төлөвлөгөө болон ГММ-ийн төлөвлөгөөний хоорондын хөндлөнгийн хэсэг юм. ПОС нь сүлжээний гадна үйлчилгээг санал болгож байгаа боловч тэдгээрийн зарим нь хязгаарлагдмал, хязгаарлагдмал эсвэл боломжгүй байдаг.
- Сүлжээнд болон гадуурх сүлжээнээс гадуурхи үйлчилгээ үзүүлэгчид зөвшөөрөгдсөн тохиолдолд сүлжээнд байгаа үйлчилгээ үзүүлэгчид ашигладаг өвчтөнд бага мөнгө төлдөг
- Туслалцаа авах мэргэжилтэнг харах шаардлагатай
- Зарим үйлчилгээнд урьдчилан зөвшөөрөл авах шаардлагатай
- Гишүүд татвараас хасагдах, төлбөрийн нэхэмжлэл, төлбөрийн чадварыг хариуцах үүрэгтэй байж болно