Онцгой хангагч байгууллага (EPO)
ХЭА-ийн эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд хамрагдсан эсэх? Хэрэв тийм бол эдгээр төлөвлөгөөнүүд яг юу болох, тэд хэрхэн ажилладаг талаар ойлгох нь чухал. Энэ төлөвлөгөө нь таны хэрэгцээг хангах болно.
Хэрэв та EPO эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдсан бол яах вэ? Таны EPO-ийн ажил нь таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөөг үр дүнтэй ашиглаж, үнэтэй алдаанаас зайлсхийхэд тусалдаг.
ХЭАO (онцгой үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага) гэж юу вэ?
Удирдлагын эрүүл мэндийн даатгалын төрөл, ЭПОO нь онцгой эрх бүхий байгууллага юм. EPO-ийн эрүүл мэндийн даатгал нь энэ нэрийг авсан учир та эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг зөвхөн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдээс авах ёстой бөгөөд EPO-тэй гэрээ хийдэг, эсвэл EPO-ийн тусламжийг төлөхгүй.
Тэдний үеэлүүд, PPOs, HMOs гэх мэт EPO-ийн эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг хэрхэн яаж авах талаар зардлаа хэмнэх дүрэмтэй байдаг. Хэрэв та ЭМААН-ийн дүрэм журмыг дагаж мөрдөхгүй бол тусламж үйлчилгээний төлбөрийг төлөхгүй.
ХЭА-ийн эрїїл мэндийн тєлєвлєгєєний дїрмїїд нь дараахь їндсэн хоёр зардлыг хэмнэх арга барилтай байдаг.
- Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг хаанаас, хүртэж байгаа тухайгаа ХЭАБО-ыг хэнтэй хэлэлцэн тохиролцсон хөнгөлөлтийг үзүүлдэг үйлчилгээ үзүүлэгчид хязгаарладаг.
- Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ нь эмнэлгээс зайлшгүй шаардагддаг зүйлс юм. Энэ нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний зардал урт хугацааны туршид урьдчилан сэргийлэлтээс урьдчилан сэргийлэхэд хүргэдэг.
ХЭАЭЭ-ийн эрүүл мэндийн даатгал хэрхэн ажилладаг вэ?
Таны EPT эрүүл мэндийн даатгалыг ашиглах талаар юу мэдэх хэрэгтэй вэ?
Эрүүл мэндийн даатгалын бодлогыг маш болгоомжтой уншаарай. Шаардлагатай үед сүлжээнд байх ба урьдчилж зөвшөөрөл авах нь танд маш их мөнгө хэмнэх болно. Ойлгоход хамгийн чухал ойлголтуудыг авч үзье.
EPO-ийн зардал-хуваалцах шаардлага бага байна
Зардлын хуваах нь та болон танай даатгалын компани үйлчилгээний зарим хэсгийг төлж байгаа бөгөөд ихэнхдээ ХЭА-тай хамт хамгийн багадаа үлддэг.
Үүнд хасалт , хураамж , болон coinsurance орно. Үнэн хэрэгтээ зарим EPOs нь аливаа хасагдах, эсвэл хамтлагийг огт шаарддаггүй, зөвхөн үйлчилгээний хөлс төлөх ёстой. Бага зардлаар хуваах болон бага шимтгэлтэй учраас EPO нь хамгийн эрүүл мэндийн даатгалын сонголтуудын нэг юм.
Та сүлжээнд нийлүүлэгч ашиглах ёстой
ЭПОС бүр эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн нэрсийн жагсаалтыг үзүүлдэг. Энэ сүлжээ нь эмч, мэргэжилтэн, эмийн сан, эмнэлэг, лаборатори, рентген аппарат, ярианы эмч, гэрийн хүчилтөрөгч зэрэг олон төрлийн эрүүл мэндийн тусламжийн үйлчилгээг санал болгодог.
ХЭА-ийн эруул мэндийн телевлегеенд зевхен интернетийн уйлчилгээ узуулэгчээс тусламж уйлчилгээг авах боломжтой. Хэрэв та сүлжээнээсээ анхаарал болгоомжтой хандвал EPO нь үүнийг төлөхгүй болно. Та бүх төлбөрийг өөрөө төлөх болно. ХЭАО-той байхдаа санамсаргүйгээр сүлжээнээс гадуурх тусламж үйлчилгээ авах нь маш үнэтэй алдаа болно.
Үүний эцэст танай үйлчилгээ үзүүлэгчид EPO-тай сүлжээгээ мэдэж байх үүрэгтэй. Жишээлбэл, танай лабораторийн танхимын лаборатори нь танай лабораторийн танхимаас доош бууж байгаа тул танай ЭПОС-тэй сүлжээнд холбогдоно. Та шалгаж үзэх хэрэгтэй. Үүний нэгэн адил, өнгөрсөн жил таны маммограмм хийсэн зураглалын хэрэгсэл танай EPO-тай сүлжээтэй байгаа гэж бодохгүй байна.
Ханган нийлүүлэгчийн сүлжээ өөрчлөгдөж байна. Хэрэв та таамаглал дэвшүүлж, буруу зүйл хийвэл, та бүхэлдээ маммограммын төлбөрийг өөрөө төлөх болно.
Сүлжээний доторхи шаардлагад гурван үл хамаарах зүйл байдаг:
- Хэрэв EPO нь мэргэжлийн үйлчилгээ үзүүлэгчийн сүлжээнд холбогдоогүй бол танд хэрэгтэй үйлчилгээ үзүүлдэг. Хэрвээ энэ нь танд тохиолдвол prearrange нь EPO-тай сүлжээний онцгой үйлчилгээг үзүүлэх болно. Таны EPO-г давталтад байлга.
- Хэрвээ та EPO-ийн гишүүн болоход нарийн мэргэжилийн нарийн төвөгтэй курс дунд байвал, мэргэжилтэн нь EPO-ийн хэсэг биш юм. Таны EPO эмч таны одоогийн эмчтэй эмчилгээгээ тохиолдлоор хийж дуусгах эсэхээ шийдэх болно.
- Жинхэнэ онцгой байдлын үед. Хэрэв та цус харвалт, зүрхний шигдээс, өөр нэг онцгой яаралтай үед хамгийн ойрын яаралтай тусламжийн өрөөнд очно. Ихэнх ХАБЭМБ нь сүлжээнээс гадуурх сүлжээнээс гадуурх тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг яаралтай тусламжийн зардлыг хамарна. Хэрэв та ЭЭ-ийн эмнэлэгт хэвтэх шаардлагатай бол таны ЭПОГ тантай сүлжээнд холбогдсон эмнэлэгт шилжүүлэхийн тулд сүлжээний гадуур ЭКГ-аас хүсч болно.
Хүүхдийн анхан шатны эмчтэй байх шаардлагагүй
Таны ХЭА-ийн эрїїл мэндийн тєлєвлєгєє нь таныг анхан шатны тусламж їйлчилгээ їзїїлэх эмч (PCP) байхыг шаардахыг шаарддаггїй боловч PCP авах нь сайн санаа юм.
Мэргэжилтэнг харахын тулд та лавлагаа авах шаардлагагүй
ХЭАТ нь мэргэжилтэнтэй уулзахаас өмнө лавлагаа авах шаардлагагүй болно. Энэ нь өөрөө шийдвэр гаргадаг тул мэргэжилтэнтэй танилцах нь хялбар байдаг. Гэхдээ та зөвхөн EPO-тэй сүлжээгээр мэргэшсэн мэргэжилтэнг харж байгаад маш болгоомжтой хандах хэрэгтэй. PCP-ийн давуу тал нь тэд танай нийгэмлэгийн мэргэжилтнүүдтэй ихэвчлэн танил болж байдаг бөгөөд ихэнх мэргэжилтнүүд мэргэжилдээ онцгой сонирхолтой байдаг. Тухайлбал зарим хавдар судлаачид хөхний хорт хавдраар өвдөх сонирхолтой байж болох боловч өөр нэг сонирхолтой байж болно уушигны хорт хавдар.
Хямд үнэтэй үйлчилгээнүүдийн урьдчилсан зөвшөөрөл авах шаардлагатай болно
Таны EPO таныг зарим үйлчилгээнүүдэд зөвшөөрөл авахыг шаардах болно, ялангуяа өртөг өндөртэй. Хэрэв тухайн үйлчилгээг урьдчилан зөвшөөрөл авах шаардлагатай (өмнөх зөвшөөрөл), хэрэв та үүнийг авахгүй бол таны EPO төлбөр төлөхөөс татгалзаж болно. Ихэнх тохиолдолд зөвшөөрөл шаарддаг үйлчилгээнүүд сонгомол, яаралтай тусламж биш, тиймээс бага хугацаа өнгөрөх нь амь насанд аюултай байж чадахгүй.
Урьдчилсан зөвшөөрөл нь таны EPO-ийн зардлыг хямдруулахад тусалдаг. Анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмч байхыг шаарддаг HMO шиг төлөвлөгөөнд таны PCP нь танд хэрэгтэй үйлчилгээгээ үнэхээр хийхэд нь туслах үүрэгтэй. Таны EPO нь таныг PCP-тэй байхыг шаарддаггүй тул урьдчилсан зөвшөөрөл нь ижил зорилгод хүрэх механизм болж ашиглагддаг: EPO нь зөвхөн жинхэнэ эрүүл мэндийн шаардлагатай зүйлсийг төлдөг.
ХЭА-ын зүгээс ямар төрлийн үйлчилгээ эрхлэхийг урьдчилан төлөвлөсөн байх ёстой. Ихэнх хүмүүс MRI болон CT сканерууд, эмийн үнэтэй жороор эмчлэх, мэс засал хийх, эмнэлэгт хэвтэх, гэрийн хүчилтөрөгч гэх мэт эмнэлгийн тоног төхөөрөмжийг урьдчилан зөвшөөрөл авахыг шаарддаг. Таны EPO-ийн Тунхаглал, Хамтын Товч Дүгнэлт нь зөвшөөрлийн урьдчилсан нөхцөлийн талаар илүү дэлгэрэнгүй ярих боловч та ямар ч үнэтэй үйлчилгээг урьдчилан зөвшөөрөл авах хэрэгтэй гэж найдаж болох юм.
Хэдийгээр таны эмч таны өмнөөс урьдчилан зөвшөөрөл авах сайн дурын ажилтан боловч таны эрүүл мэндийн тусламж авахаас өмнө урьдчилан зөвшөөрөл авсныг баталгаажуулах нь таны хариуцлага юм. Хэрвээ тийм биш бол, таны ХЭА-ийн тусламж үйлчилгээний төлбөрийг төлөхөөс татгалзах эрхтэй байдаг. Тусламж нь эрүүл мэндийн хувьд зайлшгүй хэрэгцээтэй байсан ч сүлжээний дотоод үйлчилгээ үзүүлэгчээс авсан.
Өмнөх зөвшөөрөл нь цаг хугацаа шаарддаг. Заримдаа та эмчийн байрыг орхин явахаасаа өмнө зөвшөөрөл авна. Ихэвчлэн хэдэн өдөр зарцуулдаг. Муу тохиолдлууд, эсвэл зөвшөөрлийн үед асуудал байгаа бол бүр хэдэн долоо хоног ч болдог. Өмнөх зөвшөөрлийн хүсэлтийг хэрхэн батлах талаархи зөвлөмжүүдийг үзээрэй .
Та нэхэмжлэхийн тулд шаардлагагүй
Та бүх төрлийн тусламж үйлчилгээг сүлжээгээр хангадаг тул та EPO-ийн эрүүл мэндийн даатгал хийлгэх үедээ төлбөр тооцоо, нэхэмжлэлийн маягтуудтайгаа эвлэрэх шаардлагагүй болно. Сүлжээний эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч таны EPO-ийн эрүүл мэндийн төлөвлөгөөгөө хүлээн авч буй тусламжаа шууд үнэлдэг. Та өөрийн татвараас чөлөөлөгдөх, төлбөрийн болон төлбөрийн чадварыг төлөх үүрэгтэй.
ЭПО эрүүл мэндийн даатгалын доод талд
ХЭА-ууд нь ЭМЦБ-тэй адил нийтлэг шинж чанарууд ба PPO-тай нийтлэг шинж чанаруудтай байдаг. Иймээс, ХЭА-ыг HMO ба PPO-ийн хоорондын хөндлөн үүлдэр гэж үзэж болно. Олон хүмүүс анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмчтэй зөвлөлдөхгүйгээр мэргэжилтэнтэй томилолт хийх хуваарь гаргахад хялбар байдаг. Үүний зэрэгцээ, энэ нь заримдаа таны сүлжээний хүрээнд тодорхой мэргэжилтнүүдээр хязгаарлагддаг тул энэ нь заримдаа бэрхшээлтэй байж болно. EPO-г эзэмших нь танд үнэтэй үйлчилгээ, журмуудыг төлөвлөхөд идэвхтэй оролцохыг шаарддаг бөгөөд шаардлагатай урьдчилсан зөвшөөрлийг дуусгахад гол үүрэг хариуцлагыг үлдээдэг. Ерєнхийдєє, бага шимтгэл, бага єртгєєр хуваах нь ЭТТ-їїдэд олон хїнд тохиромжтой сонголт болдог. Хэрвээ та өөр өөр төлөвлөгөөтэй харьцуулбал оюун санааны хувьд төөрөлдөх чадварыг олж илрүүлэх юм бол ЭМД-ын, ТХХБ, ЭХО-уудтай харьцуулж үзээрэй . ба ПОС төлөвлөгөө .
Эх сурвалж:
> Healthcare.gov. Онцгой хангагч байгууллага (EPO) Төлөвлөгөө. https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/