Эрүүл мэндийн удирдах байгууллагатай нэгдэх үед юу хүлээх вэ
ЭММБ-ыг юу гэж ойлгож байгаа болон тэдний хөдөлмөр эрхлэлтийг яаж бүртгэх нь эрүүл мэндийн талаархи сургалтыг нээлттэй хамрагдах үед сонгох, түүнчлэн бүртгүүлсэний дараа таны эрүүл мэндийн талаархи мэдлэгийг ашиглахад шийдвэрлэх ач холбогдолтой юм.
HMO гэж юу вэ?
ЭМЦБ нь эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага , эрүүл мэндийн даатгалын төрөл хэлбэрээр ажилладаг . Нэрийн хувьд, ЭМД-ын үндсэн зорилго нь гишүүдээ эрүүл байлгах явдал юм. Таны ЭМЦБ өвчнийг урьдчилан сэргийлэхийн тулд бага хэмжээний мөнгийг өвчнөөс урьдчилан сэргийлэхийн тулд маш их мөнгө зарцуулах болно.
Хэрэв та аль хэдийн архаг эмгэгтэй бол, таны ЭМЦБ таны эрүүл мэндийг аль болох эрүүл байлгахын тулд энэ байдлыг удирдахыг хичээх болно.
2016 оны байдлаар 92 сая америкчууд HMO-д хамрагдсан байна. Үүнд ажил олгогч-ивээн тэтгэгч, хувь хүний зах зээлийн төлөвлөгөө, түүнчлэн Medicare Advantage HMOs, Medicaid эмчилгээтэй эмч нарын HMO-д хамрагдсан хүмүүс багтсан болно.
Энэ яаж ажилдаг вэ?
1. Та анхан шатны тусламж үзүүлэгч эмчтэй байх ёстой.
Анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмч , ихэвчлэн гэр бүлийн эмч, дадлагажигч эсвэл хүүхдийн эмч таны гол эмч байх бөгөөд таны бүх анхаарал халамжийг зохицуулна. Анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмчтэйгээ харьцах нь HMO-т чухал юм. Түүнтэй нөхөрлөхөд таатай байгаа эсэхийг шалгаарай. Та ЭМААН-ийн сүлжээнд байгаа бол өөрийн үндсэн эмчийг сонгох эрхтэй. Хэрэв та өөрөө сонгоогүй бол таны даатгагч танд нэгийг сонгоно.
2. Таны анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмч танд тусгай эмчилгээ хийлгэх шаардлагатай.
Таны анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмч танд өөр төрлийн тусламж хэрэгтэй эсэхээ шийддэг бөгөөд түүнийг хүлээн авахад лавлагаа өгөх ёстой. Жишээ нь, мэргэжилтэн, физик эмчилгээ авах, тэргэнцэр гэх мэт эмнэлгийн тоног төхөөрөмж авах боломжтой. Эмнэлэгт хэвтэхийг шаардах нь таны эмчилгээ, шинжилгээ, эмчилгээ үйлчилгээг шаарддаг.
Шатламжгүйгээр та эдгээр үйлчилгээнд зөвшөөрөл өгөх эрхгүй бөгөөд ЭМД-ын байгууллага тэдэнд төлөхгүй.
Энэ тогтолцооны ашиг тус нь өвчтөнүүдэд цөөн тооны шаардлагагүй үйлчилгээ авах явдал юм. Гэхдээ дутагдалтай тал нь олон өвчтөн (анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмч, мэргэжилтэн) -ийг үзэх, аяллын төлбөрийг төлөх болон бусад зардалыг хуваалцах явдал юм.
3. Та сүлжээнд байгаа ханган нийлүүлэгчдийг ашиглах ёстой.
ХАМО бүр нь үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнд байгаа эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн жагсаалт байдаг. Эдгээр үйлчилгээ үзүүлэгчид нь эмч, мэргэжилтэн, эмийн сан, эмнэлэг, лаборатори, рентген аппарат, ярианы эмч зэрэг өргөн хүрээний эрүүл мэндийн үйлчилгээг хамардаг. Хэрэв та интернетэд анхаарал болгоомжтой хандах бол ЭМД-ын сан үүнийг хийхгүй болно. Та бүх төлбөрийг өөрөө төлөх болно .
HMO-тэй байх үед санамсаргүйгээр сүлжээний тусламж үйлчилгээ авах нь маш үнэтэй алдаа болно. Сүлжээний бус эмийн жороор бөглөх эсвэл цусны шинжилгээг буруу лабораторид хийснээр хэдэн зуун доллар эсвэл хэдэн зуун доллараар төлбөрийн чадвартай байх болно.
Та ямар үйлчилгээ үзүүлэгчид HMO-тай сүлжээгээ мэдэж байх үүрэгтэй. Kaiser Permanente шиг HMO-тэй адил нэг барилгад байгаа бүх хүмүүст энэ нь тийм ч төвөгтэй биш бөгөөд нэг Kaiser-ийн өвчтөнүүдийг хардаггүй юм.
Гэхдээ хэрэв та Нэгдсэн Вант улсын Эрүүл мэндийн байгууллага, Aetna, эсвэл WellPoint зэрэг даатгагчтай бол түүний сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчид нэг байрлал дээр байж, HMO-ийн бус өвчтөнүүдийг харж байдаг. Лабораторийн танхимаас доош тань лабораторийн танхимд байгаа тул лаборатори нь таны HMO-тэй сүлжээгээр дамжина гэж бодохгүй байна. Та шалгаж үзэх хэрэгтэй.
Сүлжээнд байх шаардлагад гурван үл хамаарах зүйл байдаг:
- Жинхэнэ онцгой байдал.
- HMO нь танд хэрэгтэй мэргэжлийн үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнд байхгүй. Энэ нь ховор. Гэхдээ хэрвээ энэ нь танд тохиолдвол HMO-тэй сүлжээнээс гадуурх мэргэжлийн тусламжийг дарааллаарай.
- Та HMO-ийн гишүүн болоход нарийн мэргэжилийн нарийн төвөгтэй бясалгалын төвд байх бөгөөд таны мэргэжилтэн HMO-ийн хэсэг биш юм. Ихэнх ЭМД-ын байгууллагууд та одоогийн эмчтэй эмчилгээгээ тохиолдлоор хийж дуусгах эсэхээ шийднэ.
4. ЭМД-ын зардал хуваах зарчим нь ихэвчлэн бага байдаг.
Баталгаажуулалт , төлбөрийн данс болон coinsurance зэрэг зардлыг хуваах нь ГММ-тэй хамгийн багаар тооцогдоно. Зарим ажил олгогчид ивээн тэтгэсэн ХАУ-ууд ямар ч хасагдах шаардлагагүй (эсвэл хамгийн бага хасагдах боломжтой байх) шаарддаггүй бөгөөд зөвхөн зарим үйлчилгээнд бага хэмжээний төлбөр шаардах болно. Тэдний бага өртөг хуваалцах, бага шимтгэлтэй учраас ЭМД-ын сангууд нь эдийн засгийн хамгийн эрүүл мэндийн даатгалын сонголтуудын нэг юм.
Гэсэн хэдий ч АНУ-ын хүн амын 7 орчим хувь нь 2016 онд даатгалд хамрагдсан эрүүл мэндийн даатгалын зах зээлд ЭМД-ын сангаас илүү их хасагдах хасалт, халаасны зардлыг төлдөг. Зарим мужид ганц зах зээл дээр байгаа цорын ганц төлөвлөгөө нь хэд хэдэн мянган доллар шиг хүрч болох хасалт бүхий HMO-ууд юм. Ихэнх мужид зах зээлд сонголт хийх боломж нь сүлжээний төрөл ( HMO, PPO, EPO, POS ) -ийн хувьд зах зээлийн сонголтоос бага байх хандлагатай байдаг.
HMO vs. Эрүүл мэндийн даатгалын бусад төрлүүд
Бүх төрлийн эрүүл мэндийн даатгал (АНУ-д хувийн хамаатан садны хамрах хүрээ багтсан) нийтлэг зүйл байдаг. Жишээлбэл, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төлөвлөгөө нь эрүүл мэндийн шаардлагад нийцэхгүй байгаа өвчтнүүдийг төлөхгүй бөгөөд эмчилгээний бүх төлөвлөгөө нь ямар эмчилгээ шаардлагатай байгаа талаар мэдээлэл өгөх механизмтай байх ёстой бөгөөд ямар эмчилгээ хийхгүй байна.
ТХХТ, ЭПОС, ПОС-ын төлөвлөгөөний эмчилгээний төлөвлөгөө нь хэд хэдэн байдлаар ХАУ-аас ялгаатай. Зарим нь сүлжээнээс гадуур тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг, зарим нь (энэ нь яаралтай тусламж аваагүй тохиолдолд) байх болно. Зарим нь бага зардлаар хуваах зарчимтай байдаг бол зарим нь ихээхэн хасалт хийдэг бөгөөд ихээхэн хэмжээний даатгал шаарддаг. Зарим нь анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч эмчийг шаарддаг боловч зарим нь тийм биш байдаг.
Та эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний төрлүүд, HMO, PPO, EPO & POS- ийн ялгаануудын талаар илүү их зүйлийг мэдэх боломжтой .
Эх сурвалж:
> Kaiser Family Foundation. Нийт хүн амын эрүүл мэндийн даатгалын хамрах хүрээ. 2016.
> K aiser Family Foundation. Нийт ЭМБ-ын элсэлт. 2016 оны нэгдүгээр сар.