Эмнэлгийн төлбөрийн үндэс

Эмнэлгийн Биллерын үүргийг судлахдаа юу мэдэх хэрэгтэй вэ?

Эмнэлгийн захиалагч нь эмчийн газар, эмнэлэг, сувиллын газар болон бусад эрүүл мэндийн байгууллага зэрэг даатгалын компаниудад техникийн болон мэргэжлийн эмчийн нэхэмжлэлийг цаг тухайд нь хүргэх үүрэгтэй. Эмнэлгийн байранд эмнэлгийн ажилтан өөр байршилд ажиллаж байгаа эмнэлгийн ажилтантай харьцуулахад янз бүрийн үүрэг гүйцэтгэдэг.

Хэрэв та эмнэлгийн билелсер болох сонирхолтой байгаа бол эмнэлгийн төлбөр тооцоо, үндсэн төлбөр төлөгчид, хэрхэн хийх талаархи үндсэн ойлголтууд энд байна.

1 -

Эрїїл мэндийн даатгалын тєлєвлєгєєний їндэслэл

Эрїїл мэндийн даатгалын тєлєвлєгєєний їндэслэлийг ойлгох нь эмнэлгийн албаны ажилтнууд эрїїл мэндийн даатгалын тэтгэмжийн талаар євчтєнд їр дїнтэй ярилцаж, даатгалын компанийн тєлєєлєгчдєд євчтєний дэлгэрэнгїй мэдээллийг авч їздэг.

Даатгалын төрөл тус бүрийг ойлгох нь төлбөрийн нэхэмжлэл гаргах болон төлбөр хураах хүндрэлийг багасгах болно. Эрүүл мэндийн даатгалын хоёр үндсэн төрөл байдаг:

1. Насан туршийн даатгал: төлбөрт үйлчилгээний төлөөх төлөвлөгөө
2. Удирдлагын тусламжийн төлөвлөгөө
   • Эрүүл мэндийн үйлчилгээ (HMO)
   • Илүү сайн ханган нийлүүлэгч байгууллагууд (PPOs)
   • Онцгой ханган нийлүүлэгч байгууллагууд (EPOs)
   • Point-of-Service (POS) Төлөвлөгөө

Дэлгэрэнгүй

2 -

Засгийн газрын эрүүл мэндийн хөтөлбөрүүд

Me dicare : Medicare нь 40 сая гаруй Америкчуудад зориулсан эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг хамарсан холбооны хөтөлбөр юм. Үүнд:

• 65-аас дээш настай хүмүүс
• 65 хүртэлх насны байнгын хөгжлийн бэрхшээлтэй насанд хүрэгчид
• ДОХ, бөөр шилжүүлэн суулгах шаардлагатай бөөрний дутагдалтай байнгын өвчин (ESRD) өвчтэй хүмүүс

Medicaid : Medicaid нь даатгагч биш гэдгийг анхаарах нь чухал юм. Medicaid нь хүлээн авагчийн өмнөөс эмнэлгийн төлбөрийг хийх хөтөлбөр юм.

Хэрэв гуравдагч этгээдийн өр төлбөр байдаг бол Медикаид үргэлж хамгийн сүүлчийн арга хэмжээ авдаг. Энэ нь Medicaid нь бусад даатгал байгаа газартаа сүүлд төлж байдаг гэсэн үг юм.

TRICARE: Батлан ​​хамгаалах яамнаас ажилладаг Цэргийн эрүүл мэндийн системийн нэг хэсэг болох TRICARE нь идэвхтэй, тэтгэвэрт гарсан, Guard / Reserve үйлчилгээний гишүүд, тэдний гэр бүлийн эрүүл мэндийн хөтөлбөр юм.

CHAMPVA: TRICARE-тэй төстэй боловч CHAMPVA нь Veterans Affairs Department-тэй бөгөөд хэрэв гишүүн нь TRICARE-д хамрагдах боломжтой бол тэд CHAMPVA-д хамрагдах эрхгүй. TRICARE болон CHAMPVA аль аль нь нэмэлт эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөнүүд болон Medicaid-ыг эс тооцвол үргэлжлүүлэн хэрэглэдэг.

3 -

Эрүүл мэндийн төлбөр тооцооны процесс

Өвчтөний үзлэг: Өвчтөний үзлэгийн үеэр өвчтөний хүн ам зүйн мэдээллийг даатгалын төлбөр төлөгч, бодлогын дугаар болон бусад шаардлагатай мэдээллээр хангана.

Даатгалын шалгуур үзүүлэлт ба баталгаажуулалт: Даатгалын мэдээлэл ямар ч цагт өөрчлөгдөж, байнгын өвчтөнүүдэд хүртэл өөрчлөгдөж байдаг учраас үйлчилгээ үзүүлэгч нь тухайн гишүүн бүрт үйлчилгээ үзүүлж буй үйлчилгээг цаг тухай бүрт нь баталгаажуулах нь чухал байдаг. Процессын энэ алхам нь ашиг тус, зөвшөөрөл авах мэдээллийг олж авахад зайлшгүй шаардлагатай.

Charge Entry: Өртөг гэдэг нь өвчтөний хүлээн авсан үйлчилгээнүүдийн хураамжийн оруулга бөгөөд өвчтөний үзлэгийн үеэр үзүүлсэн эмнэлгийн кодын холбогдох холболтыг багтаасан байна.

Оношлогоо, дүрэм журам, засах кодыг кодлох: Өгөгдлийг зөв үнэлэх нь даатгалын төлбөр төлөгч өвчтний өвчин, гэмтэл, эмчилгээний аргыг мэддэг болгоно.

Нэхэмжлэлийг илгээнэ: Нэхэмжлэл дууссаны дараа нэхэмжлэлийн төлбөрийг даатгалын төлбөр төлөгчдөд төлнө. Эмнэлгийн нэхэмжлэлийг үр дүнтэй хүргэхийн тулд эмч нар даатгалын компани бүрийн хувьд олон мэдээлэл олж авах буюу олж авах шаардлагатай байдаг.

Тєлбєр шилжїїлэх: Тєлбєр тооцоо хийх їйл ажиллагаа нь байршуулах, хадгаламжийн функцїїд, хадгаламжтай холбоотой їйл ажиллагааг нэгтгэх явдал юм.

4 -

Мэргэжлийн Нэхэмжлэх, Байгууллагын Биллинг

Эмнэлгийн төлбөр тооцоонд мэргэжлийн төлбөр тооцоо, байгууллагын төлбөр тооцооны хоёр төрөл байдаг.

Мэргэжлийн төлбөр тооцоо: Мэргэжлийн төлбөр тооцоо нь эмч, ханган нийлүүлэгчид болон бусад амбулаторийн бус тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдийн гүйцэтгэх ажилд шаардагдах нэхэмжлэлийг хариуцах үүрэгтэй. Мэргэжлийн төлбөрийг CMS-1500 маягтаар бөглөнө. CMS-1500 нь эмч, ханган нийлүүлэгчдээс нэхэмжлэл нэхэмжлэхдээ хэрэглэдэг цагаан цаасны стандартын нэхэмжлэх дээр улаан бэх юм.

Байгууллагын төлбөр тооцоо: Байгууллагын төлбөр тооцоо нь эмнэлгүүд, мэргэшсэн сувилахуйн байгууламжууд болон амбулаторийн болон хэвтэн эмчлүүлэх үйлчилгээний бусад байгууллагууд, тоног төхөөрөмж, хангамж, лабораторийн үйлчилгээ, радиологийн үйлчилгээ, бусад төлбөр тооцоог гүйцэтгэхэд шаардагдах төлбөрийг нэхэмжлэх үүрэгтэй. Байгууллагын хураамж UB-04 дээр төлөгддөг. UB-04 нь нэхэмжлэлийн нэхэмжлэлийн дагуу байгууллагын зохион байгуулагчдын хэрэглэдэг цагаан цаасны стандарт нэхэмжлэлийн маягт дээр улаан бэх юм.

Дэлгэрэнгүй

5 -

Цахим нэхэмжлэх болон цаасан нэхэмжлэх Нэхэмжлэх

Цаасан нэхэмжлэх нь нэхэмжлэхийн эрүүл мэндийн заргын эхний сонголт биш боловч заримдаа зайлшгүй шаардлагатай ажил үүргийг гүйцэтгэдэг. Мэдээжийн хэрэг цахим нэхэмжлэлийн процесс нь цаасан нэхэмжлэлийн гарын авлагатай харьцуулахад илүү хялбар, хурдан байдаг.

Ихэнх даатгалын телберчид цахим нэхэмжлэхийг санал болгодог. Та шууд төлбөр хийх эсвэл клирингийн төвтэй данс үүсгэх сонголттой.

Клирингийн газар нь таны бүх нэхэмжлэлийг хүлээж авах бөгөөд цахим хэлбэрээр түүнийг даатгалын төлбөр төлөгчдөд дамжуулах болно. Тэд мөн нэхэмжлэлийнхээ алдааг шалгахын тулд засвар хийгдсэн байна.

Цахим нэхэмжлэхийн гол давуу тал нь клирингийн төвийг ашигладаг эсэх, эсвэл төлбөрөө шууд шилжүүлэх нь таны нэхэмжлэлийг хурдасгах болно. Цаас тооцоо хийхэд 45 хүртэл хоног зарцуулж болно.

6 -

Эмнэлгийн албаны нэр томъёо

Та эрүүл мэндийн даатгал, эмнэлгийн төлбөр тооцоо, эрүүл мэндийн кодчилол, төлбөрийн технологи, эрүүл мэндийн мэдээллийн технологитой холбоотой эдгээр нэр томъёоны талаар ойлголт авахыг хүсч байна.

7 -

Эмнэлгийн нэхэмжлэл гаргах

Medicare, Medicaid, даатгалын ихэнх компаниуд хүлээн зөвшөөрөгдсөн цахим хувилбаруудыг нэхэмжлэх цахим нэхэмжлэлийг ойлгох хэрэгтэй болно. Гэсэн хэдий ч, цаасан нэхэмжлэлийн нэхэмжлэл нь хэвээр байгаа бөгөөд тэдгээрийг боловсруулахад танил байх хэрэгтэй.

Дэлгэрэнгүй

8 -

Medicare, Medicaid, Tricare зэрэг эмчилгээний төлбөр

Эдгээр засгийн газрын телбер телегч нь эмнэлгийн тооцооны чухал хэсэг юм. Та тэдний үйл явцыг сайтар мэддэг байх хэрэгтэй. Гүн бүрийг гүнзгий судалж, хувийн даатгалын томоохон компаниудын нэгийг хайж олох.

Дэлгэрэнгүй