Хамрах хүрээ нь шинэ хувь хүн болон жижиг бүлгийн төлөвлөгөөнд багтсан болно
Эрсдэлтэй тусламжийн акт (АМА) нь эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөний хамрах хүрээ нь нэг мужаас нэлээд ялгаатай байна. Хэрэглэгчийн эрх ашгийг хамгаалах нь зарим муж улсуудад хүчирхэг төрийн зохицуулалт сайтай, бусдаас хамгийн бага хэмжээтэй байдаг.
АТГ-аас илүү өргөн хүрээтэй улсын шаардлагууд хэвээр байгаа боловч бүх мужид АТГ хамгийн доод стандартыг тогтоосон.
Эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үйлчилгээ (EHBs) нь арван жилийн туршид эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг хамрах ёстой бөгөөд энэ нь 2014 оны 1-р сар эсвэл түүнээс хойш хүчин төгөлдөр болсон бүх хувь хүн, жижиг бүлгийн төлөвлөгөөг жил бүр эсвэл насан туршийн тэтгэмжинд доллараар хязгаарладаггүй . Төлөвлөгөөг солилцох эсвэл солилцоогоор дамжуулан зарах эсэхээс үл хамааран EHB-ууд хамрагдана.
Эмээ , эмээ өвөөгийн төлөвлөгөөнүүд одоо ч хэвээр байгаа боловч 2014 оноос өмнө үр дүнтэй байсан. Тиймээс EHB-ийн шаардлагууд эмээ, эмээ өвөөгийн төлөвлөгөөнд эмчилгээ хийлгэхээс бусад өвчин эмгэггүй өвчтөнүүдэд хамруулах шаардлагатай байдаг. төлөвлөгөө. EHB шаардлагууд нь том бүлгүүдийн төлөвлөгөөнд хамаарахгүй.
EHB-ууд юу болоод тэд хэрхэн ажилладаг вэ?
Амбулаторийн үйлчилгээ
Үүнд эмч, оффис, эмнэлэг, амбулаторийн үзлэгт үзлэг хийх зэрэг орно.
Архаг өвчний менежмент, эрүүл мэнд, урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээ
Урьдчилан сэргийлэх тусламж үйлчилгээ нь өвчтөнд зардлыг хуваах зардалгүй байдаг (өөрөөр хэлбэл, даатгалын компани нь бүрэн зардлыг төлдөг), урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээ нь урьдчилан сэргийлэх тусламж үйлчилгээний жагсаалтанд байгаа тохиолдолд л хамаарна.
Урьдчилан сэргийлэх тусламж үйлчилгээний жагсаалтыг бий болгох гурван зөвлөх үйлчилгээ байдаг. Жагсаалтыг голчлон АНУ-ын Урьдчилан сэргийлэлтийн Үйлчилгээний Газар (USPSTF) -аас "А" буюу "B" үнэлгээг хүлээн авдаг үйлчилгээнүүдэд тулгуурласан байдаг. 40-49 насны эмэгтэйчїїдийн Хєхний хорт хавдрыг зєвхєн USPSTF-аас "C" гэсэн їнэлгээтэй боловч АТГ-ын доор хамрагдсан урьдчилан сэргийлэх їйлчилгээний жагсаалтад оруулаагїй болно.
USPSTF-ийн удирдамжаас гадна вакцины зөвлөмжийг CDC-ийн зөвлөх хороо (ACIP) санал болгодог бөгөөд Эрүүл мэндийн нөөц, үйлчилгээний захиргаа (HRSA) нь эмэгтэйчүүд, нярай болон хүүхдийн урьдчилан сэргийлэх аргуудыг санал болгодог.
Жирэмслэхээс сэргийлэх арга хэмжээ нь урьдчилан сэргийлэх тусламж үйлчилгээний хүрээнд хийгддэг бөгөөд энэ нь даатгуулагчид ямар ч үнэ төлбөргүй өртөггүй гэсэн үг юм. Гэхдээ эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөнд зөвхөн FDA-ийн зөвшөөрөгдсөн жирэмслэхээс хамгаалах эмийн төрлүүдийн нэг хувилбарыг багтаах шаардлагатай.
Онцгой байдлын алба
Хэдийгээр эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь сүлжээгээр дамжуулж буй үйлчилгээ үзүүлэгчдэд хамрах хүрээг хязгаарлаж чаддаг ч энэ нь яаралтай тусламж үйлчилгээний хувьд үнэн биш юм.
Эрүүл мэндийн даатгагч нь сүлжээний гадна эмнэлгийн тусламжийн өрөөнд илүү өндөр өртөг зардлыг хувааж болохгүй бөгөөд энэ нь таны төлөвлөгөөний сүлжээнд байхгүй байсан ч хамгийн ойрын түргэн тусламжийн өрөөнд очиж болно.
Эрүүл мэндийн даатгалын яаралтай тусламжийн эмчилгээ нь агаарын тээврийн түргэн тусламж зэрэг түргэн тусламжийн тээврийн үйлчилгээнд хамрагдана.
Гэсэн хэдий ч сүлжээний гадна яаралтай тусламжийн өрөө болон / эсвэл түргэн тусламжийн үйлчилгээ ашиглагдаж байгаа үед онцгой байдлын үед төлбөрийн нэхэмжлэх нь асуудал хэвээр байх болно гэдгийг анхаарах нь чухал юм. Хэдийгээр АТГ нь тээвэрлэгчдэд эмнэлгийн тусламжийн болон түргэн тусламжийн үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээнээс гадуурх яаралтай эмчилгээ хийлгэхийг шаарддаг боловч энэ нь эмнэлэг, яаралтай тусламжийн эмч, түргэн тусламжийн компанийг тэнцвэрийн төлбөрийг төлөхөөс түүний төлбөрийг өвчтний даатгалын компаниас төлсөн төлбөрөөс ч илүү олгодог.
Зарим муж улсууд онцгой байдлын үед тэнцлийн нэхэмжлэлийг хөнгөлөхийг хориглодог бөгөөд үүнтэй төстэй хууль тогтоомжийг харгалзан үзээд холбооны түвшинд хараахан гаргаагүй байна.
Эмнэлэгийн тусламж
Энд эмч, сувилагч, хэвтэж эмчлүүлэх лаборатори, эмийн сан, мэс заслын эмчилгээ гэх мэт эмчилгээнд хамрагдана.
Лабораторийн үйлчилгээ
Дээр дурьдсан урьдчилан сэргийлэх тусламж үйлчилгээний хамрах хүрээнд хамрагдах лабораторийн ажил нь өвчтөний зардлыг хуваах зардалгүй байдаг.
Шаардлагатай бусад лабораторийн ажил нь төлөвлөгөөний зардлыг хуваарилах ердийн зарчмын дагуу хамрагдана.
Эх, нярайн тусламж
Үүнд жирэмслэлт, төрөлт, нярайн тусламж зэрэг орно. Гэхдээ жирэмсний хяналтыг ерөнхийд нь урьдчилан сэргийлэх тусламж үйлчилгээ (дээр тайлбарласан) багтаж байгаа бөгөөд жирэмсэн эхэд зардлыг хуваалцах зардал байхгүй.
HRSA агентлагийн мэдээлснээр жирэмсний хяналт нь эмэгтэй хүний эрүүл мэндийн үйлчилгээний ангилалд багтдаг. Ихэнх тохиолдолд жилд нэг удаа хамрагдсан ч агентлаг зарим тохиолдолд "зайлшгүй шаардлагатай бүх урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээг авахын тулд хэд хэдэн удаа очиж үзэх шаардлагатай" гэж агентлаг тэмдэглэж байна.
Өөрсдийн үзлэгээс гадна жирэмсний хяналтанд хамрагдахын тулд жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд зориулж тусгайлсан шинжилгээ (жирэмсний чихрийн шижин, Гепатит В, Rh тохиромжгүй байдал) байдаг.
Сэтгэцийн эрүүл мэнд ба бодисын эсрэг эмчилгээ
Үүнд сэтгэцийн эрүүл мэнд ба эмэнд дасах эмчилгээнд амбулаторийн ба амбулаторийн эмчилгээ орно.
АТГ нь АТГ-ыг бий болгохын тулд сэтгэцийн эрүүл мэндийн тэнцвэрт байдлын шаардлагыг урьдчилан тодорхойлж өгдөг боловч АТГ тэнцвэрийн тухай хууль тогтоомжийг өргөжүүлж, зах зээлийн төлөвлөгөө болон ажил олгогчийн ивээн тэтгэсэн хамрах хүрээг өргөжүүлэхийг шаарддаг. Нөхцөл байдлын шаардлагыг хангахын тулд эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь сэтгэцийн эрүүл мэндийн эмчилгээнд илүү хязгаарлагдмал хамрагдах боломжгүй байж болно.
Хүүхдэд зориулсан шүдний болон харааны тусламж зэрэг хүүхдийн эмчилгээний үйлчилгээ
Бусад EHB-ээс ялгаатай нь хүүхдийн ихэнх шүдний эрүүл мэндийн даатгалын төлөвлөгөөнд хүүхдийн шүдний эмчилгээнд хамрагдах шаардлагагүй. Харин оронд нь солилцоо хийх боломжтой ганц бие хүүхдийн шүдний төлөвлөгөөг санал болгож болно.
Хэрэв солилцоо нь дан ганц хүүхдийн шүдний төлөвлөгөө, гэр бүлээ эрүүл мэндийн төлөвлөгөө болон хүүхдийн шүдний эмнэлгийг тус тусад нь худалдаж авдаг бол эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний зардлыг тэдний татаасын хэмжээг тооцоолсон үед тооцно. Гэвч энэ нь 2016 оны долдугаар сард IRS-ээс гаргасан санал болгосон дүрэм журмын дагуу өөрчлөгдөж болно. Санал болгож буй дүрэм журмын дагуу хүүхдийн шүдний эмчилгээний зардлыг эрүүл мэндийн төлөвлөгөөний нэг хэсэг болохоос илүүтэйгээр шүдний эрүүл мэндийн даатгалыг солилцох замаар худалдах замаар тараах зардлыг тооцдог.
Эрүүл мэндийн төлөвлөгөө насанд хүрэгчдэд зориулсан шүдний болон алсын харааг хамрах шаардлагагүй.
Орлуулах эм
Хувь хүний болон жижиг бүлгийн төлөвлөгөөнд жороор олгодог эмийг хамруулах ёстой бөгөөд тэдгээрийн эмхэтгэл нь АНУ-ын Pharmacopeia (USP) ангилал, анги тус бүрт дор хаяж нэг эмийг агуулсан байх ёстой (эсвэл илүү их тохиолдолд улсын жишиг төлөвлөгөөнд багтсан бол).
Материалууд нь эмийн сан, эмчилгээний (P & T) хороодын оролцоотойгоор боловсруулагдсан боловч эрүүл мэндийн даатгагчийн зүгээс өөр өөр байдаг.
Дээр дурьдсан урьдчилан сэргийлэх эмчилгээний удирдамжийн дагуу эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь даатгуулагчид ямар ч үнэ төлбөргүй байх ёстой бөгөөд FDA-ийн баталгаатай эмэгтэй жирэмслэхээс сэргийлэх хэрэгслийн төрөл бүрээс дор хаяж нэг хувилбар байна.
Бусад эмүүдийн хувьд төлөвлөгөөний зардлыг хуваалцах дүрмүүд хэрэгждэг бөгөөд төлөвлөгөө нь алхамын эмчилгээ хийхийг шаарддаг (даатгуулагч илүү өртөгтэй, эрсдэлтэй эмүүдийг хийхээсээ өмнө ажилладаг хамгийн үр дүнтэй, хамгийн эрсдэл багатай эмийг эхлээд ажиллуулах шаардлагаар эхлүүлэх шаардлага) .
Ихэнх эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагууд нэгээс дөрөв хүртэлх насны тарилга хийдэг. Дээд зэрэглэлийн нэг эм нь халаасны хамгийн бага зардлуудтай байдаг бөгөөд Дөрвөн төрлийн эм (эсвэл тусгай эм) нь халаасны хамгийн өндөр зардалтай байдаг.
Нөхөн сэргээх, нөхөн сэргээх үйлчилгээ
Энэ нь нөхөн сэргээх, нөхөн сэргээхэд шаардлагатай эм, эмчилгээний аль алиныг багтаадаг.
Нөхөн сэргээх үйлчилгээ нь осол буюу цус харвалтын дараах мэргэжлүүд, физик эмчилгээ гэх мэт алдагдсан чадвараа алдахаас сэргийлдэг.
Эпидемиацийн үйлчилгээ нь найдварын дагуу ярьж эсвэл явдаггүй хүүхдэд зориулж үг хэлэх, мэргэжлийн эмчилгээ зэрэг ур чадварыг олж авахад туслалцаа үзүүлдэг.
Жилд очиж үзсэн тоог хязгаарладаг (хэдийгээр төлөвлөгөөнүүд нь EHBs-ийн долларын ханшийг хязгаарлаж чадахгүй ч гэсэн хязгаарын хязгаарыг үзэх боломжтой). Зарим мужид энэ нь физик эмчилгээ, мэргэжлийн эмчилгээ, ярианы эмчилгээний хослолд хамаатай бөгөөд зарим нь эмчилгээний төрөл тус бүрт тусгай хязгаарлалт тавьдаг.
Эх сурвалж:
> Хэрэглэгчийн мэдээлэл, Даатгалын Хяналтын Төв, Сэтгэцийн эрүүл мэндийн байдал ба донтолтын эрх зүйн акт.
> Өвчний хяналт, урьдчилан сэргийлэх төв, дархлаажуулалтын практик зөвлөх хороо (ACIP).
> АНУ-ын Эрүүл мэнд ба Хүний Үйлчилгээний газар, Эрүүл мэндийн нөөц ба үйлчилгээний алба.
> АНУ-ын Эрүүл мэнд ба Хүний Үйлчилгээний газар, Эрүүл мэндийн нөөц ба үйлчилгээний удирдлага, Эмэгтэйчүүдийн урьдчилан сэргийлэх үйлчилгээний удирдамж.
> АНУ-ын Урьдчилан Сэргийлэх Үйлчилгээний Ажлын хэсэг, USPSTF A ба B Зөвлөмжүүд.