Сүлжээнд байгаа ойролцоо эсвэл чадварлаг үйлчилгээ үзүүлэгчид байхгүй тохиолдолд тусална уу
Сүлжээний ялгаагүй хэрэгсэл нь эрүүл мэндийн даатгалын компаниудын эрүүл мэндийн даатгалын компаниудын сүлжээнд байгаа цоорхойг нөхөх зорилгоор ашигладаг. Эрүүл мэндийн даатгагч нь таныг сүлжээний ялгааг оногдуулахдаа клиникийн ялгааг мэдэгдэж байгаа тохиолдолд сүлжээг гадуурх үйлчилгээ үзүүлэгчээс эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ авах боломжийг олгодог.
Сүлжээний ялгааг юу гэж үздэг вэ
Сүлжээний завсарлагагүй бол сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчийг үзэхэд та интернэт үйлчилгээ үзүүлэгч ашиглаж байсан бол төлбөрөө төлөхөөс илүү төлөх болно. Хэрэв танд HMO эсвэл EPO байгаа бол таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь сүлжээний гажигтай холбоотой гажуудлаас бусад тохиолдолд таны сүлжээний үйлчилгээний зардлыг нэг доллараар төлөхгүй. Хэрэв та PPO буюу ПОС төлөвлөгөөтэй бол таны эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь таны сүлжээнээс гарах тусламжийг төлөхөд танд туслах болно. Гэсэн хэдий ч, танай сүлжээнээс гадуурхи үйлчилгээ үзүүлэгчээс өөр сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгч ашиглах үед таны хасагдах , хамтран эзэмшсэн төлбөр , хураамжийг мэдэгдэхүйц хэмжээгээр нэмэгдүүлнэ.
Эрүүл мэндийн даатгагчаас сүлжээний зай завсарлага авах хүсэлт гаргах нь даатгалаас гадуурх сүлжээнээс гадуурх сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчээс авах асрамжийн үйлчилгээг авахыг албан ёсоор хүсч байна . Хэрэв таны даатгагч нь сүлжээний ялгааг үл зөвшөөрвөл сүлжээнээс гадуурх сүлжээний тусламж үйлчилгээнд зориулж сүлжээ хасагдах, хуваах, эсвэл даатгалын төлбөрийг бага хэмжээгээр төлнө.
Сүлжээний алдааны яагаад туслаж чадах вэ
Нэгдүгээрт, эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь сүлжээний ялгааг оновчтой өгөхийг хүсэхгүй гэдгийг анхаарах хэрэгтэй. Энэ бол тэдний хувьд нэмэлт ажил бөгөөд тэдэнд үнэтэй байх болно. Гэсэн хэдий ч, эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд танай бүсэд байгаа сүлжээнд байх үйлчилгээ үзүүлэгч байхгүй эсвэл тухайн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч нь шаардлагатай тусламж үйлчилгээг үзүүлэх боломжгүй бол энэ нь зөвхөн өндөр өртөгтэй хуваалцах боломжийг олгодоггүй. Эрүүл мэндийн төлөвлөгөө хангалттай хүчирхэг үйлчилгээ үзүүлэгч сүлжээтэй байдаггүй.
Тиймээс даатгагч нь сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчээс тусламж үйлчилгээ авахын тулд төлбөрийг төлөхөөс илүү төлөхгүй байх боломжийг танд олгодог.
Шалтгаан нь танд сүлжээний ялгааг олж болох шалтгаанууд
Дараах нь үнэн биш бол танд сүлжээний ялгаагүйгээр зөвшөөрөгдөхгүй:
- Таны асуусан тусламж үйлчилгээ нь хамрагдсан ашиг тус бөгөөд эрүүл мэндийн шаардлага юм.
- Сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага нь боломжийн зайд шаардлагатай үйлчилгээг үзүүлэх боломжтой байдаг. Эрїїл мэндийн тєлєвлєгєє болгон єєрийгєє зохимжтой зай гэж єєрєє тодорхойлно. Зарим эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд 50 миль байж болно. Бусад нь энэ нь том эсвэл бага зайтай байж болно.
Хэрэв таны нөхцөл байдал дээрх шаардлагыг бүрэн хангасан бөгөөд та бүх хэрэгцээг хангасан сүлжээгээр хангадаг үйлчилгээ үзүүлэгч байртай бол, эрүүл мэндийн даатгалын компанид хүсэлт гаргаж болно. Зарим тохиолдолд, сүлжээнээс гаднах үйлчилгээ үзүүлэгч танд үүнийг хийхэд бэлэн байж болно; Бусад тохиолдолд та өөрөө үүнийг хийх хэрэгтэй болно.
Тусламж авахаасаа өмнө сүлжээний ялгааны талаар асуух ёстой. Хэрвээ та асрамжийн үйлчилгээг авсныхаа дараа хүлээх юм бол эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь зарга бус сүлжээгээр хийгдэх бөгөөд та илүү их төлбөр төлөх болно.
Сүлжээний Gap Exception нь зөвхөн нэг онцлог үйлчилгээг хамардаг
Сүлжээний ялгаа нь таныг ямар ч цагт хүссэн ямар ч үйлчилгээнд зориулж сүлжээнээс гаднах үзүүлэгчийг харахын тулд та carte blanche өгдөггүй.
Үүний оронд даатгагч нь сүлжээний ялгааг үл зөвшөөрөх үед хязгаарлалт нь хязгаарлагдмал хугацаагаар тодорхой сүлжээний үйлчилгээ эрхлэгчээс тодорхой нэг үйлчилгээг хамардаг.
Таны онцгой тохиолдлын хүсэлтийг юу авах хэрэгтэй вэ
Сүлжээний зөрүүний хүсэлт гаргахад шаардлагатай байгаа мэдээллүүд нь:
- Таны эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ, үйл явцыг тодорхойлсон CPT эсвэл HCPCS код .
- Таны оношийг тайлбарласан ICD-10 код .
- Сүлжээгээр хангадаггүй сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгчийн холбоо барих мэдээлэл.
- Таны хүссэн үйлчилгээг хүлээж авах хугацааны хүлээгдэж буй хүрээ. Жишээ нь, 2018 оны 2-р сарын 1-ээс 2018 оны 7-р сарын 31 хүртэл.
- Сүлжээний үйлчилгээ үзүүлэгч тухайн үйлчилгээг гүйцэтгэх чадваргүй байгаа талаархи таны газар зүйн бүс дэх ижил төрлийн мэргэшсэн сүлжээн дэх нэрсийн жагсаалт.
Сүлжээний завсрын үл хамаарах зүйл нь таны хэрэгцээтэй үйлчилгээг агуулдаг гэдэгт итгэлтэй байхын тулд өөрийн сүлжээнээс гадуур үйлчилгээ үзүүлэгчээс CPT код, HCPCS код, ICD-10 кодыг аваарай. Хэрвээ та энэ эмчтэй уулзахаар тохироогүй тул энэ нь хэцүү байгаа бол таныг нэр заасан эмч танд шаардлагатай эмнэлгийн кодоор хангах боломжтой.
Сүлжээнд хамрагдсан хүн яагаад үүнийг бүү хасаарай гэдгийг тайлбарлах
Сүлжээнээс гаднах сүлжээний үйлчилгээ эрхлэгчтэй ижил төрлийн мэргэшсэн үйлчилгээ үзүүлэгчид сүлжээний сул зайг шаардаж байгаа бол эрүүл мэндийн даатгалын компанид яагаад сүлжээний сүлжээнд холбогдож болохгүйг тайлбарлах хэрэгтэй болно. үйлчилгээ үзүүлэгч.
Жишээ нь энд байна. Чихний мэс засал хийх хэрэгтэй бөгөөд сүлжээний мэс заслаас гадуурх сүлжээнээс зайлсхийх хэрэгтэй гэж үзье. Гэсэн хэдий ч таны газарзүйн бүсэд интерактив судлаач байдаг. Сүлжээний эрхтний эмч ахмад настан, гар чичирч, мэс засал хийхээ больсон. Хэрэв та өөрийн эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд яаралтай тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг сувилагч танд хэрэгтэй үйлчилгээ үзүүлэх боломжгүй байгаа бол таны хүсэлтийг үгүйсгэх магадлалтай.
Таны хүсэлтийг цуцалсан тохиолдолд яах вэ
Таны хүсэлт татгалзсан ч гэсэн бууж өгөөч. Яагаад эрүүл мэндийн даатгалын компанидаа дуудаж аваарай. Заримдаа хүсэлтийг дараахь энгийн шалтгааны улмаас үгүйсгэдэг:
- Даатгагч нь гадуур сүлжээний үйлчилгээ эрхлэгчийн офистай холбогдож чадахгүй байсан.
- Даатгагч ижил үйлчилгээг хангах чадвартай сүлжээгээр хангагдсан гэж үздэг.
- Даатгагч таны зөв хаягийг олоогүй тул таныг бодвол сүлжээнд нийлүүлэгчдэд ойрхон амьдардаг гэж боддог.
Эдгээр бүх алдаануудыг арилгах боломжтой. Хүсэлтийг яагаад татгалзаагүй болохыг та нэгэнт ойлгосны дараа, уг шийдвэрийг давж заалдах эсвэл таны хүсэлтийг бататгах нэмэлт мэдээлэл агуулсан цоо шинэ хүсэлт гаргаж болно.